（松江）大型群众性活动安全许可申请表.doc

大型群众性活动安全 许可申请表 承办者 活动名称 申请时间 -1- 活 动 基 本 情 况 活动名称 起止时间 活动地点/路线 场地面积/里程 额定容量 拟发售票数 活动内容、计划 方案 -2- 承 办 名 者 情 况 称 安全责任人 联系人 名称 主要负责人 联系人 单位名称 企业类型 主要负责人 职 务 身份证件 种类和号码 联系电话 职务 联系电话 场 所 管 理 者 情 况 职 务 联系电话 职 务 联系电话 现场临时设施建筑物搭建单位情况 企业注册号 职 务 保安员情况 保安公司名称 主要负责人 职务 联系电话 备注 受雇保安员数 量 安检公司名称 主要负责人 受雇安检员数 量 职务 联系电话 安检设备种类、 数量 -3- 承 办 者 意 见 （承办者印章） 年 月 日 场 所 管 理 者 （场所管理者印章） 意 年 月 日 见 保 安 公 司 意 （保安公司印章） 见 年 注：如活动属联合承办的，需逐一填写承办者情况，可附页。 -4- 月 日