东华理工大学科技成果转移转化申请表(2).doc

东华理工大学科技成果转移转化申请表 日期： 年 月 日 项 目 名 称 成果授权编号 未申请/未授权不填 □科技咨询服务（含智库服务）□技术 拟 申 请 转 移 开发与工程应用示范等 □知识产权等科 拟 转 移 转 化 方 式 技成果许可 □知识产权等科技成果转让 转 化 金 额 □科技成果作价入股 成果完成人所 在科研单位 项目负责人 及联系方式 其它完成人 项目负责人 及联系方式 受 让 单 位 成果转移转化 主 要 内 容 1.对该科技成果转移转化项目相关情况知情同意，对收益分配无异 议； 成 果 完 成 人 2.与受让单位无相关利益关系，未在受让单位占股以及担任任何职务； 知 情 并 承 诺 3.严格遵守国家和学校的相关文件规定。 成果完成人签名： 所在科研单位 审 核 意 见 科 技 处 审 核 意 见 负责人签字： 单位盖章 年 负责人签字： 月 日 月 日 单位盖章 年 分管校领导 审 核 意 见 校 长 审 核 意 见 注：经所在科研单位审核同意后，合同金额在 10 万元（含 10 万元）以下的一般科技成果 转移转化项目由科技处审批，10-30 万元（含 30 万元）的重点科技成果转移转化项目由分管校 领导审批；30 万元以上的重大科技成果转移转化项目由校长审批。