附件：华东政法大学第五届国际青年学者论坛报名表.doc

华东政法大学第五届国际青年学者论坛报名表 一、申请人基本情况 姓名 出生 日期 年 月 日 （_____周岁） 最高 学历 毕业时间 国籍 籍贯 民族 政治 面貌 婚姻 状况 年 月 最高学 位 职称评聘 单位 职称 高校 教学 经历 性别 年 月 日~ 年 户口 所在 地 月 日 学位授 予时间 年 月 评聘时 间 懂何种外语及 等级 有无高校教师 资格证 健康状况 联系电话 电子邮箱 应急联系 人及电话 微信号 自媒体账号 联系 方式 档案 所在 地 照片 单位名称 邮政编码 详细地址 起止时间 （自高中起） 学校名称 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 学习 经历 1培养方式注明成教、自考、统招； 硕士、博士研究生注明在职、脱产。 第 1 页 共 4 页 专业 学位 培养 方式 1 导师 工作 经历 （含 博士 后） 起止时间 工作单位 年 月~ 年 月 年 月~ 年 月 专业技 术职称 评聘时间 党政职务 二、申请人学术创新情况(可另附页) 主要研究领域 硕士论文题目 博士论文题目 学术研究总体情况 （简述主要的研究内容、学术创新点、科学研究价值、社会经济意义、学术影响力、外部评价、学术潜力等） 第 2 页 共 4 页 代表作和标志性成果 序号 文章题目 本人排序/作者总数 发表时间 科研处鉴定（盖 章） 出版社 本人排 序/作者 总数 本人承 担字数/ 总字数 出版日期 科研处鉴定（盖 章） 立项单位 项目负 责人 本人排 名/总人 数 立项时 间 结项情 况 科研处鉴定（盖 章） 智库成 果形式 本人排 名/总人 数 时间 级别 科研处鉴定（盖 章） 发表报刊名称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 序号 著作名称 1 2 3 序号 科研项目名称 1 2 3 序号 智库成果内容 1 2 3 第 3 页 共 4 页 学术交流 国内外学术组织兼职情况(学术组织名称、职务和任职时间) 国内外访学情况 主持或参加重要学术会议情况（会议时间、名称、地点、主办单位、本人角色或作用） 其他情况（入选人才工程情况、获奖情况） 三、申请人承担教学工作情况 教学情况概述（授课或担任助教情况概述、评价情况、育人效果、承担教改项目、编写教材、教学获奖等） 课时 数 课程名称 授课对 象 授课人数 评教情况 授课 情况 毕业人数： 指导 博士生 毕业人数： 指导 硕士生 在读人数： 指导 本科生 在读人数： 第 4 页 共 4 页 担任辅导员年 数： 毕业设计人数：