附件2：大连市科普基地认定申请表.doc

附件 2： 大连市科普基地认定申请表 基地名称： 申报单位： （盖章） 主管单位： 申报日期： 大连市科学技术局制 基地名称 详细地址 邮编 申报单位统一社会信用代码 负责人 姓名 职务 政治面貌 电话 联系人 姓名 职务 政治面貌 电话 职工总数 一 基 本 情 况 其中本科以上学历人数 内部常设 科普工作 机构名称 从事科普工作 专职人员数 上一年度 向公众开 放的天数 其中优惠 开放的天数 上一年度 对青少年 实行优惠 的天数 其中免费 开放的天数 基地总积 （平方米） 年度需要 资金总额 （万元） 建筑面积 （平方米） 大、中专学历人数 科普展教面 积（平方米） 年度科普经费 投入（万元） 现有科普设施、器材（请列出主要设施和器材名称、数量） 二 申 报 理 由 、 基 地 科 普 特 色 、 科 普 宣 传 能 力 等 本栏可附页 三 近 三 年 来 科 普 工 作 情 况 本栏可附页 四 中 长 期 科 普 工 作 规 划 及 2020 年 科 普 工 作 计 划 ︵ 主 要 内 容 和 工 作 重 点 ︶ 本栏可附页