附件2 流行病学调查表.docx

附件 2 流 行 病 学 调 查 表 姓名： 序 号 性别： 年龄： 类别 否 近 28 天内有无港台地区、境外旅行史和居住史： 1 单位： 无 是 □ 有 □ 若有,您属于:隔离满 21 天未满 28 天（）；隔离满 14 天未满 21 天（） ；隔离未满 14 天（） 近 14 天有无澳门地区旅居史： 无 □ 有 □ 2 若有,您是否具有有效期内入境核酸阴性证明（） 3 近 14 天有境内中高风险地区旅居史，有无接触境内中高 风险地区旅居史的人员： 无 □ 有 □ 4 追溯日期内有无天津市防控指挥部确定的重点涉疫地区 旅居史或感染者关联轨迹的人员 无 □ 有 □ 5 近 14 天内是否为被判定为新型冠状病毒感染者（确诊病 例及无症状感染者）/疑似病例及其密切接触者或密切接 触者的密切接触者： 否 □ 是 □ 6 是否为处于 14 天居家医学观察的密切接触者： 否 □ 是 □ 7 是否为已治愈出院的新冠肺炎确诊病例或已解除集中隔 离医学观察的无症状感染者，尚在随访及医学观察期内： 否 □ 是 □ 8 近 14 天内是否出现过发热（体温≥37.3℃） ，且伴有呼吸 道如咳嗽、咽痛、新发咽干、咽痒等症状者： 否 □ 是 □ 9 近 14 天内是否处于我市封控区、管控区、防范区和我市 中高风险地区所在街镇： 否 □ 是 □ 10 健康码是否为橙码或红码： 否 □ 橙 □ 红 □ 通信大数据行程卡是否为“非绿卡”或显示“*” 否 □ 是 □ 11 如果是：显示的是非绿卡（ ）；“*”（ 是否已全程接种新冠病毒疫苗： 12 如果未完成疫苗接种，原因： ）； 已接种□ 未接种□ 本人确认以上情况属实。签字： 注：天津市防控指挥部确定的重点涉疫地区和追溯时间根 据国内疫情变化随时调整，可关注“津云”客户端每日发布