附件1：大连市社会组织专家库专家申请表.doc

大连市社会组织专家库专家申请表 姓 名 性 别 籍 贯 出生年月 学 位 学 个人免 冠照片 历 技术职称 行政职务 工作单位 专 业 主要工作地 通讯地址 办公电话 邮编 传 真 手机 电子邮件 教育背景 专兼职情况 一级领域 二级领域 研究领域 1 三级领域 近五年来主要的研究成果、成果转化项目或论文著作发表情况： 所获奖项情况： 近三年来承担国家和地方科研项目情况： 推 本人 自愿根据 社会 荐 本 组织相关法律法规及市 单 人 民政局专家库管理的规 位 意 定，履行相关义务。 意 （盖章） 见 年 月 见 签字： 年 日 月 市民政局 意 见 （盖章） 年 2 月 日 日