大连海洋大学学生休学审批表 DLOU-B-06-1..doc

大连海洋大学学生休学审批表 姓 名 性 别 学 院 专 业 身份证号 学 号 年 级 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 家庭详细地址 家庭固定电话 父亲姓名 母亲姓名 □黄海校区校内 □大学生公寓 第几次申请休学 特别声明 20 层 次 级 科 邮 编 学生本人电话 宿舍号 DLOU-B-06-1 □第一次 — □渤海校区 舍 房间 □第二次 学生须如实填写以上信息，由于信息虚假产生的遗留问题，后果自负。 休 学 原 因 学 院 学生签字： 年 月 日 意 见 主管领导签字： 门诊部/心理 健康教育中 心意见 院长签字（单位印章）： 年 月 日 计划财务处 经办人签字（单位印章）： 年 月 日 意见 经办人签字（单位印章）： 年 月 日 经办人签字 年 月 日 经办人签字： 年 月 日 年 月 日 （因病休学需填写） （因病休学需填写） 学生工作处 （行政楼 105 室） 3 助学办公室 （行政楼 103 室） 招生就业处 学籍管理科 意见 学生工作处 （行政楼 101 室） 意 见 （行政楼 104 室） 主管副处长签字： 处长签字： 学 校 审 批 意 见 学校主管领导签字： 年 月 注：如有疑问，请与学院或学生工作处联系，学生工作处联系电话：0411—84762678。 日