教职工大病医疗互助金补助申请表.doc

教职工大病医疗互助金补助申请表 单 位 姓 名 性别 雇员 年 龄 联系电话 申 人 员 类 别 在职 退休 是否初次申请补助 是 否 请 人 填 上次补助时间 年 疾病诊断及治疗情况： 写 （申请人签字） 年 月 日 单 位 意 （签字盖章） 见 以 共 用 下 内 容 金 额： ￥ (大写) 拾万 万 仟 佰 拾 元 校公费范围内 ￥ (大写) 拾万 万 仟 佰 拾 元 校公费范围外 ￥ (大写) 拾万 万 仟 佰 拾 元 计 ￥ (大写) 拾万 万 仟 佰 拾 元 校公费范围内 ￥ (大写) 拾万 万 仟 佰 拾 元 校公费范围外 ￥ (大写) 拾万 万 仟 佰 拾 元 ￥ (大写) 拾万 万 仟 佰 拾 元 互 助 自付金额： 合 委 员 会 拟补助金额： 合 由 计 互 助 委 员 会 填 互助委员会意见： 填 写 （盖章） 写