关于开展2021年度门诊特殊慢性病申报工作的通知.doc

关于开展自治区本级 2021 年度门诊 特殊慢性病申报工作的通知 自治区本级各参保单位，自治区改制分流人员医保代管平台、 职介流动代管平台： 按照《关于印发<内蒙古自治区本级城镇职工基本医疗 保险特殊慢性病门诊就医管理办法>的通知》规定，鉴于因 疫情进入医院困难和新信息系统上线后医院因权限无法录 入相关待遇信息等客观因素影响，拟将自治区本级 2021 年 度门诊特殊慢性病审批工作由医疗机构审批调整为统一组 织医学专家审批。具体事宜通知如下： 一、申报材料 （一）病情诊断证明书原件。 （二）住院病历复印件（病历复印件上需加盖医院病历 复印专用章），包括病案首页、住院病历、手术记录、病理 报告、相关化验检查结果单等。 （三）凡患有高血压、糖尿病的自治区本级参保人员， 如无住院病历可提供门诊病历（需有两次以上就诊记录，门 诊病历需加盖医疗机构公章或医保部门专用章）以及相关检 验检查报告单。 （四）社会保障卡复印件。 （五）《特殊慢性病门诊治疗申请表》一式两份。 （六）参保单位须汇总上报《内蒙古自治区本级申报门 诊特殊慢性病人员统计表》（详见附件 1）电子版及加盖公章 纸质版一份。 二、申报时间及办理方式 - 1 - （一）领表时间：请各参保单位专管员于 11 月 1 日起 到我中心 411 室领取《特殊慢性疾病门诊治疗申请表》 。 （二）申报时间：11 月 8 日至 11 月 26 日（过期不予受 理）。 （三）申报病种：自治区本级 2021 年度门诊特殊慢性 病申报病种共计 32 个（详见附件 2）。 （四）申报方式：申报人员按要求填写《特殊慢性疾病 门诊治疗申请表》后将申请表和相关申报材料交至参保单位， 由各参保单位专管员收集、整理后统一报送至自治区医保中 心。 （五）专家集中审核时间截止 12 月 5 日。 （六）12 月 6 日至 12 日进行结果公示，12 月 13 日至 30 日办理选择定点医药机构等相关手续。 三、待遇享受时间 自 2022 年 1 月 1 日起享受门诊特殊慢性病待遇。 四、注意事项 （一）《内蒙古自治区本级门诊慢性病人员统计表》电 子表格可通过专管员微信群下载。 （二）申报的慢性病材料作为备查材料归档留存，不予 退还。 （三）我中心对申报的病历资料进行核查，凡提供虚假 材料者，三年内不得申报门诊特殊慢性病。 （四）报送地址（以下地点均可受理）： 1.呼和浩特市新城区新华大街 53 号内蒙古劳动力市场 四楼 411 室医药服务科，咨询电话：6606230。 2.呼和浩特市敕勒川大街与万通路交汇处内蒙古政务 服务局 13 楼医保经办窗口，咨询电话：5332438。 - 2 - 附件：1.内蒙古自治区本级申报门诊特殊慢性病人员统 计表 2. 自治区本级年度申报门诊特殊慢性病病种 内蒙古自治区医疗保险服务中心 2021 年 11 月 1 日 - 3 - 附件 1 内蒙古自治区本级申报门诊特殊慢性病人员统计表 单位名称（公章）： 序号 医保编码 身份证号 姓名 性别 年龄 人员类别 工作单位 病种 联系电话 1 2 3 4 5 6 7 8 备注：人员类别：1、公务员单位填写：退休、在职、退休保健、在职保健；2、非公务员单位填写：退休、在职。 4 附件 2 自治区本级年度申报门诊特殊慢性病病种 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 疾病名称 支付限额（元/年） 高血压 糖尿病 2000 慢性间质性肺疾病（未达到肺纤维化） 高血压三期 糖尿病并发症 骨髓增殖性疾病 乙型和丙型病毒性肝炎 精神病 类风湿性关节炎 硬皮病 银屑病 3000 阿尔兹海默症 强直性脊柱炎 干燥综合征 慢性阻塞性肺病 重症肌无力 心房颤动抗凝治疗 原发性骨质疏松症（65周岁以上） 慢性肾功能衰竭（氮质血症期、尿毒症 帕金森氏病 脑梗、脑出血恢复期（肌力三级以下） 4000 再生障碍性贫血 皮肌炎 原发性胆汁性胆管炎合并肝硬化 肝硬化（肝功能失代偿期） 系统性红斑狼疮 肺纤维化 5000 自身免疫性肝炎 多发性硬化症 原发性肾病综合征 31 中央型及混合型下肢深层静脉血栓复发 需门诊长期使用利伐沙班药物治疗 6000 32 血友病 8000 5