附件3：东华理工大学硕士研究生体格检查表（二级甲等及以上医院）.doc

东 华 理 工 大 学 硕 士 研 究 生 考 生 体 格 检 查 表 拟录取学院： 拟录取专业： 体检医院名称： 考生编号： 姓 性 别 名 文化程度 籍 出生年月 婚 否 民 族 贯 市 县 省 半 免 身 冠 一 相 寸 片 现住所及 通讯处 联系电话 体验医院 骑缝章 既往病史 （以上由考生本人如实填写） 裸 眼 视 力 右 矫 正 视 力 左 右 矫正度数： 左 矫正度数： 彩色图案及彩色数码 检查： 眼 五 官 其 他 眼 病 听 （签 名） 色觉 检查 力 右耳 米； 医 师 意 见 单色识别能力检查： （色觉异常者查此项） 红、绿、紫、兰、黄 左耳 1、眼 科 米 2、耳鼻喉科 嗅 正常  觉 迟钝  丧失  科 正常  耳鼻咽喉 其他  3、口腔科 口腔 正常  是否 口吃 其他  是 否 其他 身 高 外 科 厘米 体重 千克 皮 肤 正常  其他  面 部 正常  其他  颈部 正常  其他  四 肢 正常  其他  医 师 意 见 （签 名） 脊 柱 正常  其他  关 节 其他 1 正常  其他  血 毫米 汞柱 压 心 良 发育情况 率 中 次/分 差 医 师 意 见 神经系统 正常  其他  呼吸系统 正常  其他  心脏及血管 正常  其他  内 科 肝 正常  其他  （签 名） 腹部器官 脾 其 正常  其他  他 化 验 检 查 （要附化验单据） 血常规 转氨酶 胸部放射线检查 其 他 检 查 体 检 结 论 尿 医师签名： 主检医师签名： 体检医院盖章 体 检 医 院 （盖章） 年 备 月 日 注 说明：填涂框可用黑色墨水笔打“ √ ”。“既往病史”一栏，考生必须如实填写；如发现有隐瞒 严重疾病、不符合体检标准的即使已录取入学，也必须取消入学资格。 2