金匮精品课程 - 浅析《金匮要略》从湿治痹法及其临床应用.pdf

2018 年 5 月第 41 卷第 3 期 May． 2018 Vol． 41 No． 3 陕 西 中 医 药 大 学 学 报 Journal of Shaanxi University of Chinese Medicine ·105· 浅析《金匮要略 》从湿治痹法及其临床应用 王 指导： 杨景锋 慧 （ 陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046） 摘 要：《金匮要略》是我国东汉著名医家张仲景所著《伤寒杂病论》的杂病部分，其中痹以湿为主因，治痹 以除湿为要，其从湿治痹法为微汗祛湿法、固表化湿法、温阳化湿法、健脾除湿法、除湿解痹扶正法等。 关键词： 金匮要略； 湿； 痹； 治疗 中图分类号： Ｒ256． 2 文献标识码： A 文章编号： 2096 － 1340（ 2018） 03 － 0105 － 03 DOI： 10． 13424 / j． cnki． jsctcm． 2018． 03． 031 痹证是由人体正气不足，风、寒、湿等外邪侵 冷，手足欠温，皮肤枯槁，不易汗出，舌质嫩红，苔 袭人体，闭阻经络而导致气血运行不畅的病证，主 白，脉细缓，治以发汗祛风，散寒利湿。 方用麻黄 要表现为肌肉、筋骨、关节等部位酸痛或麻木、重 加术 汤： 麻 黄、桂 枝、杏 仁 各 10 g，羌 活、独 活 各 着、屈伸不利，甚或关节肿大等。 仲景在《金匮要 12g，白术 15g，甘草 6g。 服药 7 剂，周身关节疼痛 略》一书中，对痹的论治集中于“痉湿暍病”“中风 大减，自觉手足温暖，手足心汗出，经用此方 2 月 历节病”“五脏风寒积聚病”等篇，其痹证以湿为主 余，关节疼痛消失。 因、治痹以除湿为要的证治理论为后世医家提供 按语： 本证患者周身游走性疼痛 1 年余，可知 了重要的启发与指导，现将其从湿治痹法简要归 属于风痹范畴。 由风寒湿侵袭阻遏肌肉关节，营 结如下。 卫运行不畅所致。 且今日天气寒冷，外寒引动内 微汗祛湿法 湿，寒湿相搏，疼痛加重。 由于患者病久，恐有伤 仲景在“痉湿暍病”篇 18 条曰： “若治风湿者， 正之势，在治疗上应以散寒除湿为主，并辅培补正 发其汗，但微微似欲汗出者，风湿俱去也。”提出微 气，选方麻黄加术汤加减。 麻黄发表； 杏仁利气； 汗除湿治痹证的方法。 本法适用于湿邪兼风夹寒 白术苦以燥脾土之湿，甘以益脾助正气； 加羌、独 侵袭筋脉肌肉或流注关节所致的以发热身重骨节 二活，分走上下祛寒除湿止痛。 全方既能祛在表 疼烦为主症的痹 证。 如“痉 湿 暍 病 ”篇 20 条 曰： 之寒湿，又能补扶正气，攻中有缓，疗效显著。 “湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不 2 1 固表化湿法 可以火 攻 之 ”。 论 述 了 风 寒 湿 侵 袭、气 血 郁 滞 不 此法适用于风湿兼气虚，痹证症见身重、汗出 通，见身体疼痛而烦扰不宁，方选麻黄加术汤。 喻 恶风，舌淡苔白，脉浮。如“痉湿暍病 ”篇 22 条曰： 昌言： “麻黄得术，则虽发汗而不致过汗； 术 得 麻 “风湿，脉 浮，身 重，汗 出，恶 风 者，防 己 黄 芪 汤 主 黄，并可行表里之湿。”此为用微汗法治疗湿病的 之。”风湿在表，故脉浮身重； 卫虚不固，故汗出恶 具体体现。“痉湿暍病 ”篇 21 条曰： “病者一身尽 风。治宜 益 气 除 湿，调 和 营 卫，仲 景 立 防 己 黄 芪 疼，发热，日晡所剧者，名风湿。”本条论风湿在表， 汤，除湿与祛风并用，扶正与祛邪兼顾，而使表得 渐趋化热的证治，治疗时宜解表祛湿，轻清宣化， 固、湿得除、营卫亦调。 现代临床中此法可用于治 亦是微发其汗，使在表之湿从汗而解。 临床上此 疗符合上述证机的多种疾病，如风湿性关节炎、类 法多用于 治 疗 流 感、风 湿 性 关 节 炎、类 风 湿 关 节 风湿关节炎、单纯性肥胖合并高脂血症、膝关节积 ［1］ 炎、坐骨神经痛、骨质增生等病见上述证机者 。 液、腰椎间盘突出症、痛风、高尿酸血症、荨麻疹、 43 岁，患者周身关节呈 ： 张某，女， 狐臭、骨折愈合后肿胀等，还可用于治疗慢性肾小 游走性疼痛近 1 年，逐渐加重，近日来因天气寒冷， 球肾炎、心 源 性 水 肿，肺 部 疾 病 等 属 表 虚 湿 盛 使病情 加 重。 症 见： 关 节 疼 痛 部 位 不 定，恶 风 怕 者 ［2］ 医案举例 ［1］ 。固表化湿法的代表方剂防己黄芪汤在临床 陕 西 中 医 药 大 学 学 报 Journal of Shaanxi University of Chinese Medicine ·106· 2018 年 5 月第 41 卷第 3 期 May． 2018 Vol． 41 No． 3 上也取得广泛应用，有研究表明，此方可以改善气 证，风邪偏盛者，症见身体疼烦，不能自转侧，不呕 虚血瘀型慢性心衰患者左心室收缩功能，改善单 不渴，舌淡苔白，脉浮虚而涩。 若风邪已去，外湿 肺通气、肺缺血再灌注所致的肺损伤，降低肝硬化 尚留，兼见大便坚，小便自利，则用白术附子汤，此 ［3］ 门脉高压，治疗稳定心绞痛 ［4］ 。 方适用于风湿兼表阳虚证，湿邪偏盛者。 而甘草 ： 患者，女， 48 岁，因四肢关节反复 附子汤适用于风湿兼表里阳俱虚且风湿并重者 ， 1 个月前受凉后症状加重，症 对称性肿痛 10 余年， 以骨节疼烦掣痛，不可屈伸，近之则痛剧，汗出短 见： 患者双手近端指间关节、双腕肿胀疼痛，活动 气，小便不利，或身微肿，舌淡苔薄，脉沉或弱为主 困难，双肘、双膝、双踝关节冷痛，遇寒加重，得温 症。《本草》云附子可散寒除湿解痹，仲景在论治 稍减，恶风畏寒，舌苔白腻，脉沉紧。 中医诊断： 痹 风湿兼阳虚证时，三方皆用大剂量附子助阳祛寒， 证（ 尪痹，风寒湿痹证） 。方选防己黄芪汤加味，药 主治关节拘急挛痛，偏风者，伍桂枝； 偏湿者，配白 用： 防己 15g，黄芪 30g，白术 15g，桂枝 20g，茯苓 术，阳温湿化，诸症皆除。 医案举例 ［5］ 医案举例 15g， 细辛 6g，羌活 15g，独活 15g，秦艽 15g，怀牛膝 ： 吴某，女， 47 岁，右足背疼痛如掣 15g，川芎 15g，海桐皮 10g，海风藤 10g，大枣 10g， 5 天，不红不热，入夜尤甚，时觉恶寒，背部为甚，汗 甘草 10g，生姜 3 片。7 剂，水煎服，每日 3 次。2 出恶风，四 肢 厥 冷 并 有 麻 木 感，局 部 不 红 不 热 不 周后患者复诊，诉四肢关节肿胀疼痛明显减轻，活 肿，面色苍白，舌质淡黯，苔白，脉细弱。 此因卫阳 动改善，嘱患者注意保暖，适当功能锻炼，继续规 虚弱，寒湿凝滞，不通则痛。 治以扶阳散寒，温通 律服药治疗。 经脉，兼以祛湿。方用桂枝附子汤加减： 桂枝 10g， 按语： 患者病程长久，久病必虚，风寒湿邪乘 白芍 15g，炙甘草 6g，生姜 3 片，大枣 6 枚，熟附片 虚侵袭筋脉关节而致肌肉骨节疼痛。 恶风寒者， 12g，牛膝 10g，独活 10g，细辛 3g。2 剂，日 1 剂，水 表虚也； 得温稍减，遇寒加重，皆虚寒之象； 寒湿痹 煎分次温服，并嘱其用温热之药渣局部热敷。2 剂 着，可见肢节肿痛，苔白腻，脉沉紧。 本证寒湿之 后疼痛基本消失，余症亦有明显好转。 象明显且兼有表虚，治疗宜益气除湿，散寒止痛， 按语： 患者感受寒湿邪气凝着于下肢，阻碍气 以防己黄芪汤方加减。 方中重用辛平之防己祛湿 血运行，可见足背疼痛； 风寒湿相搏在表，风邪偏 下行； 黄芪实表固卫； 白术入脾胃二经，健脾燥湿 盛，使表阳被伤，卫表不固，温煦失司见汗出恶风、 且壮肌肉，以实侵袭之径； 姜草枣合用调和营卫； 背部恶寒等； 寒湿凝滞阻碍阳气布达，可见四肢厥 桂枝温通经脉，散寒止痛； 细辛味辛气温，能散水 冷。治疗应以散寒除湿，温经扶阳为要。 方中桂 气以祛内寒，与桂同伍，祛寒之力更著； 茯苓利湿 枝温通经 脉； 附 子 温 经 行 阳； 姜 草 枣 并 用 辛 甘 补 健脾，使湿从下而走； 怀牛膝、海桐皮、海风藤、秦 脾，调和营卫，佐桂枝走表，祛在表之风湿，伍附子 艽祛 风 湿，舒 筋 络； 羌 活、独 活 除 全 身 上 下 之 湿。 走里，除表里之湿； 由于寒湿在下症状突出，故多 诸药合用，标本兼顾，内外同治，寒去湿除，正气恢 以走势向下之药直达病所，细辛辛散，走而不守， 复，各症告愈。 ［6］ 除在下之沉寒； 《本草正》 曰： “独活理下焦风湿， 3 温阳化湿法 两足痛痹，湿痒拘挛。”牛膝补肝肾强筋骨且引药 此法主要适用于风湿兼阳虚的证治，风湿邪 下行。服后又以温热之药渣局部热敷，内外皆温， 气看偏倚，阳虚有表里之不同，其证治亦各有别。 寒湿速去，阳气恢复，症状好转。 仲景对此的论治主要集中于《金匮要略 》三附子汤 4 健脾除湿法 证。“痉湿暍病 ”篇 23、24 条曰： “伤寒八九日，风 此法适用于寒湿痹着阻滞腰部经络，症见身 湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚 体重，腰中冷痛，腹重，甚则腰背疼痛的痹证。 如 而涩者，桂枝附子汤主之。”若其人兼见“大便坚， 仲景在“五脏风寒积聚病 ”篇 16 条曰： “肾着之病， 小便自利者，去桂加白术汤主之。”若兼见“汗出短 其人身 体 重，腰 中 冷，如 坐 水 中，形 如 水 状，反 不 气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附 渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣 子汤主之。”此三附子汤均主治风湿兼阳虚证，然 里冷湿，久 久 得 之。 腰 以 下 冷 痛，腹 重 如 带 五 千 其证治 各 异。 桂 枝 附 子 汤 适 用 于 风 湿 兼 表 阳 虚 钱，甘姜苓术汤主之。”此条论述了肾着病的证治， 2018 年 5 月第 41 卷第 3 期 May． 2018 Vol． 41 No． 3 陕 西 中 医 药 大 学 学 报 Journal of Shaanxi University of Chinese Medicine ·107· 寒湿痹阻于腰部经络，阳气不行，故腰部冷痛且沉 自主，疼痛不止，畏寒恶风，倦怠无力，纳谷少思， 重，其人感觉“如坐水中”“形如水状”“腹重如带 双膝关 节 僵 硬，肿 胀 变 形，触 之 即 痛，苔 白 滑，质 五千钱”。仲景作甘姜苓术汤，重用干姜配甘草以 淡，脉浮紧，此乃寒气凝滞，经络受阻所致寒痹，治 温中散寒，茯苓伍白术可健脾除湿，诸药合用，使 以温经散寒，通络祛风。 方用乌头汤： 制川乌 15g， 脾阳得以振奋，腰部水湿得以运化，寒去湿除，阳 麻黄 6g，白芍 12g，细辛、桂枝、甘草、独活各 10g， 气运行，则肾着愈。 黄芪 30g。服药 10 剂，两下肢关节疼痛大减，已能 ［7］ ： 邢某，男， 64 岁，患者 6 年前出现 慢步行走，畏寒恶风消失，即用上方加入川芎、当 腰酸，腰冷，腰沉，起身、平卧床上均有腰酸沉痛的 归各 15g，以增强温经通络之力，续服 10 剂，疼痛 感觉，近半个月腰冷痛加重，起身疼痛难忍。 现症 已除，两踝关节肿胀变形大有改善，后以温经散寒 见腰酸，腰沉，腰冷痛，起身困难，必须缓慢起床直 加入调补肝肾之品，经治数月，随访 2 年未见复发。 立，汗多，纳眠少，食后略腹胀，全身偏怕冷，双踝 按语： 风寒湿侵袭导致下肢关节疼痛，寒邪尤 关节以下怕冷，大便成形，每日一次，小便淋漓不 甚，痹阻气血运行，而使关节疼痛剧烈； 关节肿胀 尽，夜尿 1 ～ 2 次。舌淡暗，苔薄黄，根部微腻，脉弦 变形则是寒痹日久必见之象； 由于阻碍阳气温通， 细。诊断： 腰痛，寒湿下侵之肾着病。 治以甘姜苓 故畏寒恶风，倦怠无力，纳谷少思。 以乌头汤方加 术汤，处方： 干姜、茯苓各 36g，苍术、炙甘草各 18g。 减，川乌辛温大毒，祛寒温阳解痛； 麻黄辛温发散， 7 剂，每天 1 剂，水煎服，分 2 次早晚温服。 治疗 2 散寒湿，并可解川乌毒性； 细辛、桂枝温经通阳； 甘 周，腰酸、腰沉、腰冷均告愈。 草甘缓，益脾缓筋止痛； 独活偏除下半身之寒湿； 医案举例 按语： 寒湿留着于腰部经络，阳气痹阻不行， 白芍敛阴，既可防大批温药伤阴，又可奏阴中求阳 故见腰酸，腰冷，腰沉，起身疼痛； 阳气郁而化热可 之效； 方中以大剂量黄芪益气固表，既助麻黄发散 见苔薄黄； 患者纳少，食后略腹胀可知脾气虚弱， 之力，又能助麻黄、制川乌温经止痛。 阳气得以温 土不制水，津液外泄而见汗多； 寒湿下侵致下焦膀 行，则疼痛大减，畏寒恶风消失。 加入行气活血之 胱气化不利见小便淋漓不尽。 病位在腰部经络， 川芎、当归，使温经通络之力大增，诸症得解。 方中甘草甘平，益气补中； 干姜辛温，与温补脾胃 参考文献 ［8］ 之甘草配伍可温中散寒，健运脾阳 ，两药合用以 培土制水； 茯苓利水渗湿； 苍术温热燥湿。 诸药合 用，功在温阳散寒除湿，疗效满意。 5 除湿解痹扶正法 本法适用于风寒湿邪侵袭，客于经脉筋骨关 节，主要表现为疼痛遍历关节，痛势剧烈，后期可 ［1］张琦，赵天才． 高等中医药院校西部精品教材·金匮要 2012． 略［M］． 北京： 中国医药科技出版社， ［2］宋文东，王尧． 经方治疗痹症四则［J］． 江西中医药， 2002， 33（ 5） ： 58． ［3］汪小莉，刘晓，夏春燕，等． 防己黄芪汤药理作用及各 2016， 47（ 19） ： 单味药化学成分研究进展［J］． 中草药， 3530 － 3531． 出现身体羸瘦、关节肿大变形的严重型痹证。 如 ［4］张巍琼，李东云，吴洋． 吴洋教授运用防己黄芪汤治疗 “中风历节病”篇第 8 条曰： “诸肢节疼痛，身体魁 2014， 3（ 3） ： 46 风湿病验案举隅［J］． 风湿病与关节炎， 羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母 － 48． 汤主之。”第 10 条曰： “病历节不可屈伸，疼痛，乌 头汤主之。”这两条分别论述了风湿历节及寒湿历 节的证治，风寒湿侵袭筋脉，气血运行受阻，致肢 节疼痛、屈伸不利，前者有风湿流注筋骨关节而化 热伤阴之势，故突出养阴清热； 后者有寒湿留滞筋 骨关节而 阳 气 虚 损 之 象，故 突 出 温 经 散 寒 止 痛。 本病为内外合邪所致，治疗上亦为内外同治。 ［2］ 医案举例 ： 张某，男， 55 岁，患者两下肢关节 疼痛 5 年余，以两膝及两踝各关节疼甚，现症见： 患 者双下肢关节僵硬，两踝关节肿胀变形，活动不能 ［5］陈适中． 桂枝加附子汤治验举隅［J］． 国医论坛， 1996， 11（ 4） ： 16． ［6］张 景 岳． 本 草 正［M］． 北 京： 中 国 医 药 科 技 出 版 2017． 社， ［7］郭建波，钟小雪，何庆勇． 何庆勇运用甘姜苓术汤经验 2007， 49（ 6） ： 181 － 182． 介绍［［J］． 新中医， ［8］李晓菲，李小会． 《伤寒论》干姜对药应用探析［J］． 现 2017， 37（ 2） ： 73 － 75． 代中医药， （ 收稿日期： 2017 － 12 － 26 编辑： 方亚利）