附件1：大连市高层次人才创新支持计划申请表.doc

大连市高层次人才创新支持计划 申 请 表 申报人选： （申请人姓名） 申请类别：C、大连市青年科技之星 技术领域： 申报单位： 大连工业大学 填报日期： 大连市科学技术局制 一、基本信息 姓 名 性 别 出生日期 学 历 最高学位 职务职称 证件类型 证件号码 电 手 话 机 电子邮箱 通讯地址 人选类型 邮 编 □中国科学院或中国工程院院士 □国家“万人计划”杰出人才人选 □长江学者特聘教授 □国家“千人计划”创新人才长期项目人选 □国家杰出青年科学基金获得者 □国家“百千万人才工程”百人层次人选 □国家创新人才推进计划中青年科技创新领军人才 □其他 学历/ 学位 起始时间 结束时间 单位 职务 起始时间 结束时间 组织或期刊名称 职务 院校 专业 学习经历 工作经历 国内外学术 组织及重要 学术期刊任 职情况 1 任期 2 二、申报人选近 5 年主要科技创新成果情况 （一）承担主要科研任务情况 序号 项目名称 立项编号 经费 (万元) 起止 年月 项目 来源 计划 名称 担任 角色 等级 排序 获奖 时间 授予 机构 （二）获得主要科研学术奖励情况 序号 获奖项目名称 奖励名称 （三）代表性论文（“第一作者”或“通讯作者”的论文） 3 序号 论文题目 期刊名称 年份、卷 期及页码 授权号 IPC 分 类号 是否被 SCI、 EI、 SSCI、CSSCI 收 录 影响 因子 （四）专利授权情况 序号 专利名称 发明人 排序 授权 时间 授权国 或组织 发行国 家或地 年份 （五）重要专著情况 序号 专著名称 出版社 4 区 （六）标准制定情况 序号 标准号 标准名称 （七）科技成果转化情况 5 类别 颁布/修 订时间 本人 排序 （八）其他重要成果及业绩、贡献 6 三、承诺与推荐意见 1.申报人选承诺 本人承诺推荐材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本人愿承担一 切责任。 （签字）： 年 月 日 2.申报单位意见（是否同意申报） 同意申报。 单位法定代表人（签章）： （公章） 年 月 日 3.推荐单位意见（是否同意推荐） 同意推荐。 （公章） 年 7 月 日