金匮精品课程 - 中西医临床医学专业《金匮要略》教学体会.pdf

现 2019 年 5 月第 39 卷第 3 期 May． 2019 Vol． 39 No． 3 代 中 医 药 Modern Traditional Chinese Medicine ·125· 中西医临床医学专业《金匮要略 》教学体会 屈杰 杨景锋 牛锐 * 谭颖颖 （ 陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046） 摘 要：古典中医学著作《金匮要略》，由于其文字质朴，义理深奥，条文简约，给本科教学工作带来了一定 的挑战。以问题为导向，从学生学情、课程特点分析入手，总结了青年教师提高教学效果的措施和方法。 关键词：教学法； 金匮要略； 本科教学； 中西医临床医学专业 中图分类号：Ｒ222 文献标识码：A 文章编号：1672 － 0571（2019）03 － 0125 － 03 DOI：10． 13424 / j． cnki． mtcm． 2019． 03． 037 《金匮要略 》（ 以下简称《金匮 》） 是我国东汉 过关，方证病机、药物组成掌握不熟练； 重点条文 著名医学家张仲景所著《伤寒杂病论 》的杂病部 病机理解不深入。 部分学生寄希望于教师期末划 分，是现存最早的一部诊治杂病的专书。 古今中 重点，应付考试，平时上课听讲不专心，缺乏积极 外医家对其推崇备至，赞誉其为“方书之祖”“医方 思考能力，自主学习能力十分薄弱。 这些情况，授 之经”，是辨证论治的典范。 中西医临床医学专业 课教师必须有清醒地认识。 是以培养适应社会主义现代化建设和中西医临床 1． 2 医学事业发展需要，掌握中西医基本理论和基本 医课程而言，有其自身的特点。 就知识结构而言， 技能的应用型人才为重要目标，因此强化经典课 《金匮》是先秦两汉时期内伤杂病、妇科疾病医疗 程特别是《金匮》课堂教学 ，对于培养医学生的辨 经验的汇总，知识体系相对庞杂，加之后世在传抄 证论治思维以及处理常见病、疑难病能力具有重 过程中存在脱简、讹误，北宋医家在整理校订时又 要意义。 中 西 医 临 床 医 学 是 我 国 医 学 事 业 的 特 从《外台秘要》《千金要方 》等著作中加入相关知 色，也是优势，但是中西医临床医学的教育却存在 识，虽然弥补了《金匮》在治疗方面的不足，但是却 不容忽视的缺点，中医、西医教学内容相互交融、 显得全书体系松散、壅肿，导致学生学习显得重点 ［1］ 课程特点分析 《金匮 》课程相比较其他中 。 笔者 不突出。以汉代散文、骈偶文写作的《金匮 》条文， 从事《金匮》教学以来，不断创新和钻研教学方法， 语言简洁质朴，诵读易于理解。 就条文性质而言， 对中西医临床医学专业《金匮 》教学体会较深，现 《金匮》条文从宏观上包含两大类，一类是理论性 总结如下。 条文，重在阐述疾病概念、分类、病机、治法； 另一 渗透较少，仍然是形式上的中西医结合 目前教学中存在的问题 1 类是证治条文，重在阐述疾病治疗。 这两类条文 学生、教材、教师是教学活 特点差异十分显著。《金匮 》理论性条文中，从脉 动的核心三要素。 客观、全面的学情分析是教师 学阐述病机的占有相当的比例，这部分是教学的 进行教学活动的重要前提。 目前我校中西医临床 难点，主要是学生缺乏实践经验，对脉象的含义、 医学专业学生在大三学习《金匮》。这些学生以 95 病机理解不够深入。 另一方面，古今脉学理论存 后居多，班级中男女比例大约为 3： 7 左右，大部分 在一定的差异，这给教学带来了一定的挑战。 比 学生思维比较活跃，对《金匮》学习热情较高，但是 如《痰饮咳嗽病脉证并治第十三 》篇 12 条说： “脉 仍有部分学生学习主动性较差，重点条文背诵不 双弦者，寒 也，皆 大 下 后 善 虚； 脉 偏 弦 者，饮 也。” 1． 1 * 学生学情分析 基金项目：陕西省重点学科建设项目 现 ·126· 代 中 医 药 Modern Traditional Chinese Medicine 2019 年 5 月第 39 卷第 3 期 May． 2019 Vol． 39 No． 3 《中医诊断学》认为，弦脉主气滞、痰饮、肝胆病、血 识，对比学习予以掌握。 比如《伤寒论 》中使用桂 瘀，但是在《金匮》中弦脉为阴脉，主要是虚寒证与 枝汤，取其养正力大，发汗力弱，善于解肌祛风，调 痰饮病。比如同篇 21 条“脉沉而弦者，悬饮内痛 ” 和营卫治疗太阳中风。 但是在《金匮 》中，仲景使 便是佐证。实际上，痰饮病典型的脉象是弦脉，其 用桂枝汤主要是治疗内伤杂病，目的不是调和营 他的如沉脉、紧脉也见于痰饮病。 比如同篇 24 条 卫，而是滋阴温阳，和胃降逆，如用以治疗妊娠恶 木防己汤证说： “膈间支饮，……，面色黧黑，其脉 阻之“其人呕，不能食，无寒热 ”等。 再比如仲景用 沉紧。”此外，不少条文的脉学理论，有自相矛盾之 于治疗虚劳病之小建中汤、黄芪建中汤、桂枝加龙 处，给授课和学生学习带来了困扰。 比如《黄疸病 骨牡蛎汤皆来源于桂枝汤，目的是补益中焦为主。 脉证并治第十五》第 2 条说： “趺阳脉紧而数，数则 通过教师及时的提问“《伤寒论 》与《金匮 》皆使用 为热，热则消谷，紧则为寒，食即为满 ”临床上很难 桂枝汤，二者有何区别？”引导学生对比思考，进而 碰到既有消谷善饥，又有腹满不食的情况。 再比 掌握中医经典课程的学习特点，体会知识形成的 如《胸痹心痛短气病脉证治第九 》3 条“胸痹之病， 过程和要素，对于学好本门课程大有意义。 喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧 2． 2 数，栝楼薤白白酒汤主之 ”，本条描述了迟数并见 《金匮》是先秦两汉时期的医学作品，其论述疾病 的脉象，似乎有矛盾之处，授课教师需要结合医案 的方法、概念对于生活在当代的医学生而言，理解 或者现代研究进展予以合理解释。 还有，《金匮 》 上有一定的困难。 充分利用现代医学研究成果特 条文十分简洁，往往寥寥数十字，对于今天以病机 别是 生 理 学、病 理 学、诊 断 学 的 知 识 来 解 读《金 为核心的课程教学模式带来了极大的挑战 ，这些 匮》，是一 项 崭 新 的 创 举，但 目 前 少 有 学 者 问 津。 也需要授课教师通过联系中医基础理论、中医诊 笔者在教学的过程中，针对相关的知识进行了有 断、方剂学、伤寒论等课程予以解释。 益地探索。比如痉病之葛根汤主症有“恶寒小便 提高教学效果的措施和方法 反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉表现 ”，从 在前期调查问卷、学生座谈以及教学反思的 中医学病机角度而言，是寒邪束表，肺卫失宣，气 基础上，熟 悉 学 生 学 情 特 点、熟 悉 课 程 的 结 构 特 机上逆所致。教师可以要求学生试从破伤风发病 点、授课的难点重点，通过学院青年教师导师制的 机理去阐述这些表现。 通过查阅资料，学生会发 培养以及参加相关教学研讨活动，总结了以下教 现中医痉病与现代医学破伤风表现十分类类似 ， 学方法。 加深了中西医知识的融合。 再比如，要求学生从 2 2． 1 传承“三点”教学法，注重知识形成的要素 结合专业特点，突出中西医融合教学理念 心力衰竭的病理学、诊断学角度分析木防己汤证， 如前所述，由于《金匮》知识体系相对松散，条文叙 通过查阅资料，学生会认识到，木防己汤证就是肺 证简洁的特点，我们教学团队在长期的教学过程 心病后期心力衰竭的表现，而木防己汤中诸药具 中形成了“三点教学法 ”予以解决。 所谓三点就是 有利水消 肿，强 心 利 尿 等 治 疗 作 用，在 这 个 过 程 重点、难点、特点，具体在授课中力求释义明理，讲 中，学生学会了如何中西医汇通。 再比如提问学 清重点； 多 管 齐 下，讲 透 难 点； 比 较 鉴 别，讲 活 特 生，《金匮》黄疸病中的女劳疸与现代医学的哪些 ［2］ 。比如痰饮病的治疗原则“病痰饮者，当以温 疾病关系密切，发病机理如何？ 引导学生从中西 药和之”是本篇的重点，单纯的理论阐述，学生学 医结合角度去分析和研究。《金匮 》条 文 十 分 简 习兴趣不高，为此在阐述理论的同时，结合日常生 洁，大部分叙证不全，比如大黄牡丹汤治疗肠痈病 活中进食火锅可以燥湿散寒，增进食欲，缓解痰湿 条文中记载“…… 其脉迟紧者，脓未成，可下之，当 咳嗽的现象进行生动的讲解，可以提高教学效果， 有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。”原文并没有 同时结合射干麻黄汤、小青龙汤证中用干姜 （ 或生 告诉为何脓已成不可下？ 或许东汉时期医学家也 姜） 、细辛、麻黄、桂枝等温阳散寒，解表化饮的药 并不一定能阐述清楚。 今天借助已有的解剖学、 物，来总结痰饮咳嗽的治疗特点。《金匮 》中不少 病理学、外科学的知识，或许能为历史做出答案。 知识点理解比较困难，可以通过联系《伤寒论 》知 教师可以 通 过 引 导 学 生 查 阅 相 关 资 料 作 出 合 理 点 2019 年 5 月第 39 卷第 3 期 May． 2019 Vol． 39 No． 3 现 代 中 医 药 Modern Traditional Chinese Medicine 解释。 ·127· 者，可与小柴胡汤。 上焦得通，津液得下，胃气因 2． 3 结合辨证论治、方证辨证，培养经典思维能 和，身濈然汗出而解 ”，感悟到小柴胡汤通过调理 力 长期以来，学术界大部分认为《金匮要略 》是 上下表里气机，促使机体气血津液布散正常，发挥 辨证论治 的 典 范，实 际 上 通 过 全 面 研 读，会 发 现 治疗作用，即古 人 所 说“小 柴 胡 汤 乃 少 阳 枢 机 之 《金匮》实际上是先秦两汉以前医学知识特别是方 剂，和解表里之总方”。 剂学知识的汇总，它既有鲜活的朴素的经验用药 除此之外，在授课过程中，结合典型的病案教 比如单方、验方的雏形，也有方证辨证的烙印，后 学，可以提 高 学 生 学 习 的 兴 趣，促 使 经 典 回 归 临 世更多从辨证论治角度分析《金匮 》，人为地拔高 床。同时通过必要的 4F 引导教学法、PBL 教学法、 了其医学成就，加重了学生的学习负担。 比如《呕 开放式教学、病案讨论等方法和环节，引导学生自 吐哕下利病脉证治第十七》12 条云： “诸呕吐，谷不 主学习。针对《金匮 》条文简短，病机表述较少的 得下者，小半夏汤主之。”表明小半夏汤是治疗呕 特点，教师需要引导学生应用以方测证思维，解读 吐之专方，虽然也可以从病机理论予以解读，但是 条文，理解病机，对提高教学效果很有帮助 会掩盖仲景治疗呕吐善用半夏、生姜药对的经验。 如胶艾汤治疗三种出血，其病机完全是从方剂功 再比如《消渴小便不利淋病脉证并治第十三 》中 11 效逆向推理而来。 条说： “小便不利，蒲灰散主之； 滑石白鱼散、茯苓 3 戎盐汤并主之。”虽然可以辨证论治的角度予以解 ［3］ 。比 小结 经典课程，特别是《金匮 》教学是一项比较艰 ［4］ 释，但是这些方剂效果有限，从条文表述的方式来 苦的教学任务，难学难讲是其最大特点 讲，这是古人治疗小便不利的经验方。 方证辨证 古今医学知识体系、社会环境变迁，以今天的视角 虽然也是《金匮》的特点，但也有其不足之处，现代 来解读 1800 年前的医学作品，仍然存在着一定困 中医学教学受“辨证论治 ”思维的影响，逐渐抛弃 难。同时面对人文、历史文化素养日渐衰微的新 了方证辨 证 朴 素 的 认 识 观，由 此 给 经 方 学 习、研 一代医学生，如何提高《金匮 》教学质量，培养经典 究、应用产生了一定的影响。 在实际教学中，若能 思维，使他们比较熟练地掌握 40 多种疾病的理法 结合方证辨证与辨证论治，则教学效果会有很大 方药知识，成为中医药事业的建设者，是一代代从 改进。比如《腹满寒疝宿食病脉证第十 》附方柴胡 事经典课 程 教 学 的 教 师 们 不 断 思 考 与 努 力 的 方 桂枝汤“治心腹卒中痛者 ”，条文十分简单，却反映 向。对于青年教师而言，除了研究教学方法、熟悉 了气滞寒凝腹痛的特点，临床上只要抓住腹痛的 学生学习情况之外，更应该深入研读经典，勤于临 特点，突然发作，或者冷痛，或者胀痛，脉弦紧，皆 床，不断提 高 自 身 的 医 学 素 养，提 高 教 学 驾 驭 能 可以使用，收效十分满意。 柴胡桂枝汤治疗腹痛 力，力求把经典知识讲透、讲清、讲活 实际上是《伤寒论 》100 条仲景治疗腹痛之小柴胡 参考文献 汤、桂枝汤经验的组合，所以通过抓住方证辨证的 ［1］姜如娇，吴英杰，孙杰． 中西医结合人才培养模式的思 关键点，“卒中痛”这一典型特点，便可以考虑使用 柴胡桂枝汤。再比如，要求学生反复诵读原文，感 悟经典精神，由意达悟也是学习的重要手段。 比 如《金匮》妇人产后病中用小柴胡汤治疗妇人郁冒 兼大便难，其机理比较模糊。 通过引导学生分析 小柴胡汤中半夏、生姜和胃降逆功效，人参、甘草、 大枣补益脾胃功能，阐明小柴胡汤具有治疗此病 的药效学基础，同时结合学生诵读、回忆《伤寒论 》 230 条“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔 ［5］ 。 由于 。 2015，36（ 2） ： 95 － 97． 考［J］． 医学与哲学（ A） ， ［2］屈杰，杨景锋，杨军．“三点”教学法在《金匮要略》教学 2018，38（ 5） ： 128 － 130． 中的应用［J］． 现代中医药， ［3］ 张昕洋，傅延龄，傅晨． 中医“以方测证”认识方法初探 ［J］． 北京中医药， 2018，37（ 9） ： 825 － 827． ［4］付新伟．《金匮要略》教学改革探索［J］． 中国中医药现 2015， 13（ 9） ： 93 － 94． 代远程教育， ［5］牛锐，张建荣． 具备 4 种能力，讲好《金匮要略》［J］． 中 2013， 19（ 3） ： 130 － 131． 医药导报， （ 收稿日期： 2018 － 12 － 07 编辑：文颖娟）