附件 中国科协求是杰出青年成果转化奖推荐表.doc

中国科协求是杰出青年成果转化奖 推 荐 表 推 荐 单 位 候 选 人 中 国 科 学 技 术 协 会 办 公 厅 求是杰出青年奖评审委员会办公室 制 说 明 1.专业专长：现所从事的研究领域或专业。 2.社会职务：指担任省级以上人大代表、政协委员、党代会代表及以上职务。 3.简历：从大专或大学开始填写，学校期间须填写所学专业及所在院、系。 4.个人简介：600字左右，包括姓名、出生年月、现任职务、受教育经历、主要 研究成果和成就、所获奖项等。 5.主要科学技术成就和成果转化业绩：包括科研与开发成果情况；创新与知识产 权情况；产生的经济效益或社会效益情况。 6.曾获奖励情况：指省部级以上科技奖励和荣誉称号。 7.工作单位意见：由人事关系所在单位对候选人政治表现、廉洁自律、道德品行 等方面出具意见，并对候选人《推荐表》真实性、准确性及涉密情况进行审核。 8.推荐单位意见：指推荐单位对被推荐人的德、才、绩评语。 9.备注：表格中未包括的需说明的事项，可填入备注栏内。 10.评审委员会办公室联系方式 地址：北京市海淀区学院南路86号中国科协培训和人才服务中心 邮编：100081 联系人：高文洋、岳文彬 联系电话和邮箱：010- 62165291、010-68586625、pjjlc@cast.org.cn。 姓 名 性 别 出生日期 民 族 学 历 学 位 籍 贯 党 派 工作单位 专业技术职务 行政职务 单位性质 通信地址 邮编 单位电话 传 手 机 电子邮箱 身份证号码 专业专长 真 在国内外学术 团体任职情况 社会职务 何年何月至何年何月 简 历 在何单位（学校）任何职（所读专业） 个人简介 主要科学技术成就和成果转化业绩 曾获奖励情况 获奖时间 奖项名称 奖励等级（排名） 备注 授奖部门 声明 本人对以上内容及全部附件材料进行了审查，对其客观性和 真实性负责。 候选人签名： 年 月 工 作 单 位 工作单位（盖章）： 意 见 年 月 年 月 日 推 荐 单 位 意 见 推荐单位（盖章）： 日 日