点击下载文件:附件2：宁夏回族自治区申请教师资格人员体检表.xls

附 件2 ： 宁夏回族自治区申请教师资格人员体检表 姓名 年龄 籍贯 申请资 格种类 性别 民 族 婚否 联系电 话 相片 既 往 病 史（如有病史，请在项目前□内打√） □严重肠胃疾病 □恶性肿瘤 □癫 痫 □精神病 请本人如实填写既 往病史，如有隐瞒，由 □晚期血吸虫病 □红斑狼疮 □心脏病 □肺结核 本人承担相应责任。 □类风湿性关节炎 □淋病、梅毒、艾滋病等 本人签字： □癔 症 □糖尿病 □其他病史： 以上栏目由申请人填写 裸眼视 力 右 矫正视 力 左 辨色力 听力 五 官 科 外 科 左耳 米 医师意见： 左 签名： 右耳 米 医师意见： 耳疾 鼻 内 科 眼病 右 嗅 觉 鼻及鼻窦 面部 咽喉 口腔唇 腭 其他 齿 血压 心脏及血管 呼吸系 统 其他 腹部器官 淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 颈部 其他 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： 签名： 医师意见： B超检查 签名： 医师意见： 放射科 签名： 医师意见： 心电图 签名： 医师意见： 肝功 签名： 申请幼儿园 教师资格体 检项目增加 滴虫 念球菌 淋球菌 梅毒螺旋体 医师意见： 签名： 体检结论 负责医生签名： 体检医院 意见 体检负责人签名： 体检医院公章 年 月 日