附件1：大连市科学技术奖励申报书.doc

附件 1 大连市科学技术奖励申报书 （ 2021 年度） 一、 项目基本情况 奖种： 项 目 名 称 学科（专业）评审组代码： 中文 序号： 编号： 项目名称中一般不使用 xx 研究的表述，不得出现企业名 称和具体商品品牌等字样 英文 主要完成人 中国公民；技术发明奖前三完成人必须是所列专利发明人。 主要完成单位 独立法人单位；第一完成单位在大连市区域内 市级登记号 填写科技成果登记 号 项目名称可否公布 是 密级及保密期限 无 主题词 学科（专业） 分 类 任务来源 名称（代码）： 所属国民经济行业 名称（代码）： A.国家计划 B.部、委计划 C. 省、市、自治区计划 D.基金资助 E. 国际合 作 F. 其它单位委托 G.自选 H 非职务 I.其他 计划（基金） 名称和编号 授权发明专利 （项） 项目起止时间 申报发明奖项目不能为 0 起始： 年 月 日 1 授权的其他知识产权（项） 完成：2019 年 12 月 31 日前 二、 项目简介 （项目所属科学技术领域、主要内容、特点及应用推广情况） （限 500 个汉字） 2 三、 项目详细内容 1． 立项背景 （限 500 个汉字） 3 2、详细科学技术内容 （限 3 页） 4 3、与当前国内外同类研究、同类技术的综合比较 （限 500 个汉字） 5 4．发明及创新点 （限 400 个汉字） 5．保密要点 （限 50 个汉字） 6 6．应用及推广情况 （限 500 个汉字） 未达到推广应用 面积和程度的原 因 A.无接产单位 B.缺乏资金 C.技术不配套 D.其它 7 7．经济、社会效益情况表 单位：万元人民币 项目投资总额 年份 栏目 经济效益总额 新增产值 新增利税 创收外汇 增收（节支）总额 2019 年 2020 年 2021 年（预计） 累 计 经济效益额的计算依据 （限 200 个汉字） 社会效益说明 （限 200 个汉字） 8 四、获得专利情况表 国别 申请号 专利号 项目名称 ①数量与首页已授权发明专利及其 他知识产权数的和相等 ②申请时间在 2019 年 12 月 31 日前 且在报奖前授权 ③按重要程度排列，前 3 项填写核 心知识产权。 9 五、主要完成人情况表 姓 名 性 别 排 名 出生年月 出 生 地 民 族 身份证号 党 何国华侨 派 工作单位 办公电话 家庭住址 住宅电话 电子信箱 移动电话 毕业学校 文化程度 学位 职务、职称 专业、专长 毕业时间 外语语种 熟练程度 A.精通 B.熟练 C.良好 D.一般 曾获奖励及 荣誉称号情 况 参加本项目的起止时间 年 月 至 年 月 对本项目技术创造性贡献：（限 300 字） 声 本人严格按照《大连市科学技术奖励办法》的有关规定和推荐工作的具体要求， 如实提供了本推荐书及相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密 法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规的情形。如有不符，本人愿意承担相关 后果并接受相应的处理。 明 本人签名： 年 10 月 日 六、 主要完成单位情况表 单位名称 排 名 单位性质 传 真 电子信箱 联 系 人 联系电话 移动电话 通讯地址 邮政编码 对本项目科技创新和推广应用情况的贡献：（限 400 字） 本单位严格按照《大连市科学技术奖励办法》的有关规定和推荐工作的具体要求， 如实提供了本推荐书及相关材料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密 法》和《科学技术保密规定》等有关法律法规的情形。如有不符，本单位愿意承担相 关后果并接受相应的处理。 声 明 单位（公章）： 年 11 月 日 七、申报、推荐、评审意见 完成单位意见： 项目已按要求在完成单位及完成人所在单位进行了公 示，公示期间无异议(或有异议但经处理后再次公示无异议)。 本单位对单位、人员排序和前述技术内容的真实性负责。 本项目创造性特点、科学技术水平、应用情况，对照市 技术发明奖（或科学技术进步奖）授奖条件，现申报 2021 年度大连市技术发明奖（或科学技术进步奖）。 （盖章） 单位法人（签字）： 年 月 日 推荐部门意见： 申报等级：一等、二等、三等 签字（盖章） 年 12 月 日 专业评审组推荐意见： 推荐等级：一等、二等、三等 （盖章） 年 月 日 评审委员会评审意见： 审定等级：一等、二等、三等 （盖章） 年 13 月 日 八、附件 1、知识产权证明 2、科技成果鉴定（验收）证书（有则提供） 3、技术研究报告（有则提供） 4、检测报告（要求检测的项目需提供） 5、应用证明 6、科技查新报告（有则提供） 7、科技成果登记表 8、完成人合作关系说明及汇总表 9、其他证明 14