沙坪坝区大学生参加城乡居民合作医疗保险2009～2010学年度政策宣传单.doc

沙坪坝区大学生参加城乡居民合作医疗保险 2009～2010 学年度政策宣传单 背 景 我国大学生现行的医疗保障制度，始于上世纪 50 年代建立的公费医疗制度。上世纪 90 年代以来，随着办学体制改革步伐加快，高校扩大招生，民办高校增多，大学生公费 医疗制度面临诸多挑战。一是公费医疗范围窄，民办高校学生不能享受，也没有其他的医 疗保障制度安排。二是公办高校学生公费医疗多是按高校扩招前的 1997 年学生人数拨款， 多数高校大学生公费医疗经费不足。三是公费医疗拨款由学校包干管理，缺乏互助共济机 制，大学生主要限定在本校医疗机构就诊，难以享受社会的医疗服务资源。针对这些矛盾， 有的高校组织购买商业意外伤害保险或重大疾病保险，有的采取由学生和学校分担费用的 办法，这些办法在一定程度上缓解了矛盾，但没有从制度上解决大学生医疗保障问题。 1998 年，国家实行城镇职工基本医疗保险制度改革，规定原实行公费医疗的机关事 业单位职工都参加城镇职工基本医疗保险，由于当时改革范围仅限于有劳动关系的城镇职 工，因此没有涉及大学生公费医疗改革问题。 2007 年 4 月，国务院研究部署启动城镇居民基本医疗保险试点工作。当时，考虑到 大学生医疗保障问题比较复杂，决定暂不将其纳入城镇居民基本医疗保险覆盖范围，要求 进一步专题研究后，提出解决办法。同年，全国 20 多个试点城市进行了将大学生纳入城 镇居民基本医疗保险的探索。少数非试点城市在建立城镇居民基本医疗保险制度时，也将 大学生纳入医疗保险。从试点情况看，这一办法较好地保障了大学生的基本医疗需求，受 到了高校及大学生的普遍欢迎。在充分调研总结地方经验和广泛征求意见的基础上，国务 院决定将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围，并出台了《国务院办公厅关于将大 学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发〔2008〕119 号）。 我市从 2007 年 10 月始，开展了“一个平台，两个标准，城乡统筹，资源共享”的 城乡居民合作医疗保险试点工作，2009 年覆盖全市 40 个区县（自治县）。按照国务院及 市级相关部门的统一部署和要求，现将我区大学生纳入城乡居民合作医疗保险覆盖范围。 参保缴费 一、参保原则 自愿参保、属地管理，实行全市统一的筹资标准，重点保障基本医疗需求，逐步提 高保障水平。 二、参保范围 沙坪坝区内各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所（以下统称高校） 中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生。 三、个人筹资和财政补助标准 1 大学生参加城乡居民合作医疗保险按照我市城乡居民合作医疗保险筹资标准执行 （其中政府补助每人每年 80 元，个人缴费一档每人每年 20 元，二档每人每年 120 元）， 个人缴费部分原则上由大学生本人和家庭负担，有条件的高校可以对个人缴费给予补助。 随着经济发展和基金运行情况变化，可适时调整筹资水平。 对大学生中的困难群体，即城乡低保、农村五保等困难家庭大学生，以及其他享受 国家助学金大学生，重度（一、二级）残疾大学生，政府每人每年再增加补助 60 元。大 学生选择一档参保，政府从 60 元补助资金中安排 10 元用于资助参保，个人缴纳 10 元， 余下的 50 元用于普通门诊；选择二档参保，政府将 60 元全部用于资助参保，个人缴纳 60 元。 四、参保缴费 大学生以学校为单位参保，开学一个月内缴纳本学年度医疗保险费，享受待遇时间 从本学年的 9 月 1 日至次年 8 月 31 日。2009 年是启动之年，参保缴费及费用报销启动时 间以本校通知为准。 区城乡居民合作医疗保险管理中心负责给每位参保大学生发放医疗保险卡。 就医管理 一、参保后的日常就医 为方便各高校为大学生建立完备的健康档案，大学生原则上应在本校校医院就医， 在校外医院就医需在本校校医院办理转院手续。若突发疾病需要在校外医院住院治疗的， 须在入院后 3 个工作日内与校医院联系，办理备案手续。未按规定办理备案手续的，不予 支付相关费用。 二、参保后的休学就医 大学生休学期间，按规定缴纳了参保费用的休学者可享受相应的医保待遇。休学者 离校前须到校医院办理相关手续。 三、参保后的退学就医 大学生退学，不再享受大学生医保待遇，缴纳的个人参保费用不予退还，可转入学 校当地城乡居民合作医疗保险参保并享受相应待遇。 医疗费用报销 门诊、住院医疗费用报销依据《临床诊疗规范》 、 《沙坪坝区城乡居民合作医疗保险基 本用药目录》 、 《沙坪坝区城乡居民合作医疗保险基本诊疗目录》和《沙坪坝区城乡居民合 作医疗保险一次性医用材料目录》 。 一、门诊医疗费用报销 （一）普通门诊 普通门诊按每人每年 30 元的标准由本校校医院或指定医院统筹包干使用。 支付标准按下表规定执行 2 类 别 医 疗 机 构 一档 二档 支付比例 本校校医院或指定医院 75% 80% （二）慢性疾病门诊 1.支付范围：高血压、糖尿病（1、2 型） 、结核病、精神病（精神分裂症、抑郁躁狂 症、偏执性精神障碍） 、系统性红斑狼疮。 2.审批程序：参保大学生患上述疾病，需填报申报表，提供三甲医院的诊断证明和相 关检查报告，并由诊断医院在申报表上签章，同时选择一家定点医院并由校医院签章报区 城乡居民合作医疗保险管理中心审批。 3.支付标准按下表规定执行 类别 医 疗 机 构 一档 二档 本校校医院和定点一级医院 80% 85% 支付 定点二级医院 70% 75% 比例 定点三级医院 60% 65% 每人每年支付限额 2000 元 2400 元 （三）重大疾病门诊 1.支付范围：白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、肝肾移植前的透析和手 术后的抗排异治疗、严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾） 。 2.审批程序：同慢性疾病门诊 3.支付标准按下表规定执行 类别 医 疗 机 构 一档 二档 本校校医院和定点一级医院 定点二级医院 定点三级医院 每人每年支付限额（与重大疾病住院共同计算） 支付 比例 80% 70% 60% 100000 元 85% 75% 65% 120000 元 （四）意外伤害门诊 1.支付范围：骨折、关节脱位、呼吸道异物。 2.认定程序：大学生在本校内发生意外伤害由本校校医院诊断，在校外发生意外伤害 由校医院核实后出具意外伤害情况说明，并报区城乡居民合作医疗保险管理中心备案。 3.支付标准按下表规定执行 类别 医 疗 机 构 一档 二档 本校校医院和定点一级医院 80% 85% 支付 定点二级医院 70% 75% 比例 定点三级医院 60% 65% 每人每年支付限额 1000 元 1200 元 在校外发生意外伤害的支付标准与区内同级定点医院相同。 3 二、住院医疗费用报销 （一）一般疾病住院 一般疾病住院支付标准按下表规定执行 医疗机构 起付线 报销比例 一档 二档 本校校医院和经本校校医院转院的定 150 元 80% 85% 点一级医院 经本校校医院转院的定点二级医院 300 元 70% 75% 经本校校医院转院的定点三级医院 1000 元 60% 65% 每人每年支付限额 40000 元 48000 元 计算方法：报销金额=（单次医药费-自负费用-起付线）×支付比例 （二）重大疾病住院 重大疾病住院的起付线及报销比例与一般疾病住院相同，支付范围与重大疾病门诊 相同，每人每年支付限额与重大疾病门诊共计一档限额 10 万元，二档限额 12 万元。 三、计划生育补助 对符合计划生育规定的孕产妇，给予每人 100 元产前检查、400 元分娩定额补助。 四、区外医疗费用报销比例及程序 参保大学生在区外住院应选择当地公立合作医疗定点医疗机构， 区外符合就医管理规 定的住院医疗费用报销比例与区内住院报销比例相同。 参保大学生在区外住院后申请报销时需向所在高校校医院或指定医院提供以下资料 并由校医院或指定医院到区城乡居民合作医疗保险管理中心进行复核： （一）财政、税务部门制作或监制的住院收费专用票据； （二）患者或家属签字认可的住院费用清单（中药需提供复式处方） ； （三）出院病情证明（须加盖定点医院公章） ； （四）本人及代办人身份证原件和复印件一份，本人合作医疗卡原件及复印件一份； （五）外伤病人还需提供经定点医疗机构签章的病历首页复印件（须含入院记录） ； （六）就医医院的定点和等级证明（须加盖当地相关部门的公章） 。 五、累计报销费用限额 参保大学生医药费用累计报销一档不超过每人每年 14 万元，二档不超过每人每年 16.80 万元。 政策咨询 一、本校校医院 二、沙坪坝区城乡居民合作医疗保险管理中心 电话：65460926、65460901、65460906 注：本宣传单最终解释权归沙坪坝区城乡居民合作医疗保险管理中心。 4