第十章 泻下方药.pdf

第十章 泻下方药 内容提要 第一节 概述 第二节 代表药 大黄 第一节 概述 一、概念及对里实证的认识 概念：凡能引起腹泻、促进排便或润滑大肠，及攻逐水饮的方药。 荡涤实热 里实证 通利大便 攻逐水饮 肠胃实热内结 阴亏津枯 水饮内停 多种急腹 症、急性 感染病 体弱、术 后及产后 便秘 胸腹部积 水、水肿 药物分类 攻下药 润下药 峻下逐水药 现代研究： 主要病因：胃肠道蠕动功能减弱，病 里实证 原微生物感染 病理过程：便秘、发热、腹痛、炎症等 二.主要药理作用 1.泻下 2.利尿 3.抗病原微生物 4.抗炎 1. 泻下作用 • 刺激肠粘膜，增加肠蠕动，表现出不同程度的泻下作用 • 泻下作用按机制分类： （1）刺激性泻药 结合型蒽苷（大黄、番泻叶、芦荟）、 牵牛子苷（牵牛子）、巴豆油（巴豆）、 芫花酯（芫花） （2）容积性泻药 硫酸钠（芒硝） （3）润滑性泻药 脂肪油（火麻仁、郁李仁） 2. 利尿作用 以峻下逐水药为主，尿量↑； 大黄（抑制肾小管Na+-K+-ATP酶） 3. 抗病原微生物作用 ◆ 大黄、芦荟 --- 细菌、真菌、病毒、阿米巴原虫 大黄酸、大黄素、芦荟大黄素 ◆ 商陆、芫花、番泻叶、巴豆 --- G+球菌、G-杆菌、皮肤真菌 4. 抗炎作用 ◆ 大黄、商陆：作用明显 抑制炎性细胞因子； 兴奋垂体-肾上腺系统 抑制花生四烯酸的代谢 5. 其他药理作用： 抗肿瘤、调节免疫、降血脂、降血压、保肝利胆等 第二节 代表药 大 黄 来源：蓼科的掌叶大黄、唐古特大黄、药用大黄的根和根茎。 成分： 蒽醌苷 蒽苷 （结合型） 二蒽酮苷 番泻苷A、B、C、D、E、F 蒽醌衍 生物 苷元 大黄素、大黄酸、芦荟大黄素、大黄酚、大黄素甲醚 （游离型） 鞣质（d-儿茶素、没食子酸）、多糖等 [药理作用] 1. 与功效主治相关的药理作用 泻下攻积，清热泻火，凉血解毒， 逐瘀通经，利湿退黄 实热便秘，积滞腹痛，泻痢不爽，湿 热黄疸，血热吐衄，目赤，咽肿，肠 痈，痈肿疔疮，瘀血经闭，跌打损伤 （1）泻下 • 致泻成分 结合型蒽苷 二蒽酮苷中番泻苷A （Sennoside A）---- 作用最强 作用机理 少部分小肠吸收 ① 结合型蒽苷 肝脏 大部分未经小肠吸收 大肠 细菌酶 葡萄糖苷酶 大肠 苷元 刺激肠黏膜及肠壁肌层内神经丛 肠蠕动↑ 致泻 苷元 ② 蒽酮的胆碱样作用：M-R兴奋 → 肠蠕动↑ ③ 抑制肠平滑肌上 Na+-K+-ATP酶 肠腔内Na+ ↑ 肠腔内渗透压↑ 肠容积↑ 机械性刺激肠壁 肠蠕动↑ 泻下机制： ① 结合型蒽苷在大肠被细菌酶水解成游离型大黄酸 蒽酮和大黄酸，刺激肠粘膜及肠壁肌层内神经丛， 促进结肠蠕动而致泻； ② 大黄酸蒽酮具有胆碱样作用，兴奋M受体，促进结 肠蠕动； ③ 蒽酮抑制肠平滑肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶，肠腔 内渗透压升高，水、Na+滞留，肠腔容积扩大，刺 激肠壁； ④ 大黄蒽苷刺激肠壁组织分泌5-HT，并通过其介导 促进肠道收缩和肠液分泌; ⑤ 大黄番泻苷可提高血液及空肠组织中胃动素(MTL)、 P物质(SP)含量、降低血管活性肠肽(VIP)水平: 泻下作用总结 • 有效成分——结合型蒽苷 • 最终物质——游离型蒽醌 • 作用部位——大肠 • 必要条件——大肠细菌酶 • 注意： ▸ 煎煮和炮制对泻下作用的影响 生大黄泻下攻积力量峻猛，久煎和炮制后泻下作用减弱 ▸ 继发性便秘 含鞣质，停药后易引起继发性便秘 长期服用大黄 易引起“泻剂结肠” 指长期应用泻剂（接触性泻药为主）损害结肠神经系统导致肠 动力减弱、平滑肌及壁内神经病变、胆碱受体的变化等，对泻剂反 应性明显下降，使病人对泻剂产生依赖性的一种状况，是慢传输性 便秘的一种重要的临床类型。 （2）抗病原微生物 对细菌、真菌、病毒、原虫等均有抑制作用 ①抗菌 抗菌特点：广谱抗菌 抗菌成分：游离苷元 以大黄酸、大黄素、芦荟大黄素最强 抗菌机制：抑制细菌蛋白质合成和糖代谢 ②抗真菌 体外实验证实具有抗真菌作用 抗真菌成分：大黄素 ③抗病毒 体外实验证实可以抑制多种病毒 抗病毒成分：大黄素 ④抗原虫 抑制阿米巴原虫、阴道滴虫 抗原虫成分：大黄素 （3）抗炎 抑制炎症早期 渗出、水肿 大黄煎剂 多种实验性 炎症模型 抗炎 抑制炎症后期结 缔组织增生 抑制AA代谢，减少PG和LT生成 抑制NF-ＫB活化 抑制黏附因子的表达 （4）止血 ▸ ▸ 作用确切，见效快 ▸ 大黄酚、d-儿茶素、没食子酸 作用机制 ① 收缩损伤局部血管，降低局部毛细血管通透性； ② 促进血小板黏附和聚集，增加血小板数量； ③ 降低抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）的活性； ④ 降低纤溶酶活性，加速血液凝固。 （5）保肝、利胆 大黄 多种原因致实验性肝损 伤动物模型 肝细胞肿胀、变性、坏 死↓；转氨酶↓ 保肝机制：促进肝细胞RNA合成及肝细胞再生；刺激人体产生干 扰素，抑制病毒的繁殖；促进肝脏血液循环，改善肝微循环；抑 制肝细胞凋亡；大黄素可以减轻肝纤维化发展。 大黄能促进胆汁酸和胆红素排泄，发挥利胆作用 利胆机制：疏通肝内毛细胆管，促进胆汁分泌；促进胆囊收缩， 松弛Oddi括约肌，增加胆汁分泌；增加胆红素排泄，减少溶血反 应和黄疸指数。 （6）对血液流变学的影响 大黄可提高血浆渗透压，使组织水分向血管 内转移，血液稀释，血液粘稠度降低，改善微 循环障碍。 机制：抑制细胞膜Na+-K+-ATP酶活性 2.其他药理作用 （1）降血脂 大黄对正常家兔血清胆固醇无明显影响，但可 明显降低实验性高胆固醇血症家兔的血清胆固 醇水平 （2）抑制胰酶 大黄是临床上治疗急性胰腺炎的常用中药 急性胰腺炎 （AP）： 轻者：胰腺水肿 临床常见的急腹症 10-20% 重症胰腺炎：胰腺出血和坏死 全身性炎症反应综合症和多脏器功能衰竭，10-50% AP发病初期：胰酶激活、胰腺自身消化 AP重症化：胰腺缺血、微循环紊乱、肠道细菌易位、胰 腺感染及氧自由基损伤等 急性胰腺炎 动物模型 大黄 抑制多种胰酶的分泌 促进病理损伤的恢复 大黄单体作用迅速可靠 （大黄素、芦荟大黄素、大黄酸、大黄酚、大黄素甲醚） 机制 （多靶点） ▸ 抑制胰酶 ▸ 影响胰腺外分泌功能（促胰液素样作用） ▸ 泻下作用（肠道毒素排出↑ ） ▸ 保护肠道黏膜 ▸ 保护胰腺细胞 ▸ 抗菌、抗炎 ▸ 清除氧自由基 （3）抗溃疡 减少溃疡面 积、降低胃 酸和胃蛋白 酶分泌 机制 大黄 实验性胃溃 疡动物模型 抗溃疡 促进胃黏膜PGE2生成 抑制胃酸、胃蛋白酶分泌 抑制幽门螺杆菌 （4）抗尿毒症 ▸ 泻下----减少肠道氨基酸吸收 ▸ 血中必需氨基酸↑--- 蛋白质合成↑ ▸ 抑制体内蛋白质分解 ---尿素氮来源↓ ▸ 促进尿素氮、肌酐随尿液的排泄 改善氮质代谢 （大黄鞣质） （5）抗肿瘤 抗肿瘤成分： 大黄蒽酮衍生物、大黄酸、大黄素、芦荟 大黄素等均有抗肿瘤作用 抗肿瘤机制：①抑制癌细胞呼吸，氨基酸、糖 代谢中间产物的氧化和脱氢过程②抑制肿瘤细 胞DNA、RNA及蛋白质合成 [临床应用] 1.胃肠实热便秘或寒积便秘---大（小）承气汤、温脾汤 2.急性消化道出血、肺咳血、鼻衄血属于血热者 （火热迫血妄行之吐血、衄血）---泻心汤 3.急性黄疸型肝炎、胆囊炎属于湿热熏蒸者，或急性肠炎、菌痢属湿 热证者，或各种尿路感染属湿热证者（湿热黄疸或泻痢、热淋） ---茵陈蒿汤、芍药汤、八正散 4. 热毒痈肿、疮疡、丹毒及烧烫伤---内服或外用 5.妇女瘀血经闭、产后恶漏不下、症瘕积聚、跌打损伤（血瘀证） ---下瘀血汤、桃核承气汤、复元活血汤 6.急性肠梗阻、急性胆囊炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎（实热积滞的 急腹症）---大黄配伍清热解毒、活血化瘀药物 [不良反应] 1、停药后可出现继发性便秘 2、一般认为大黄毒性较低，临床应用较安全。过 量可引起中毒，出现恶心、呕吐、头疼、腹绞痛 等 3、大黄蒽醌类成分，大鼠长期毒性实验----肝毒性 教学回顾 教学内容： 1.泻下方药的概念及主要药理作用。 2.代表药大黄的药理作用、临床应用及不良反应 教学目标： 1.掌握泻下方药的基本药理作用。 2.掌握大黄的药理作用、物质基础和泻下的作用机制。 3.了解大黄的临床应用。