西南医科大学2022年第二学士学位报名表.docx

西南医科大学 2022 年第二学士学位报名表 性 别 民 族 姓名 政治面貌 出生年月 籍贯 1 寸免冠照片 联系电话 身份证号 毕业学校 毕业专业 毕业证书 编号 学位证书 编号 毕业时间 获得学位 时间 （往届毕业生填写） （往届毕业生填写） 通讯地址 邮编 收件人 电话 收件人 报考第二 学士学位 专业 专业志愿 1 是否服从调 剂 专业志愿 2 姓名 家庭主要 成员 与本 人关 系 起止年月 工作单位及职务 就读学校 是 否 联系电话 职务 证明人 学习与工 作经历 （高中毕 业后起） 本人承诺以上所填报的所有信息（包括本人所提供的所有申请材料、 考生签字 确认 申请报考的专业）真实准确，信息修改、虚假或错误由本人负责。 考生（承诺人）签名： 注：《申请表》需考生签字确认后方可有效。 年 月 日