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附件 1 “湖北省产业教授”申报汇总表 申报高校（公章）： 序号 1 申报人所在/拟聘企业 联系人： 姓 名 年龄 学历 联系电话（手机）： 党政职务 专业技术职务及任职 时间 专业 备注 附件 2 湖北产业教授申报书 申报单位（盖章）： 申报人姓名： 所在/拟聘企业（盖章）： 申报日期： 湖北省教育厅制 -2- 一、高校基本情况 申报学科 学科类别 □博士点 □硕士点 □三资企业 □私营企业 学科教学、科研 及师生数量 基本情况 科研平台 简介 科研项目 简介 科技成果 简介 近两年的 2016 年 博士生数 硕士生数 2017 年 博士生数 硕士生数 研究生 招生情况 博士后流动站 简介 拟聘产业教授 产学研计划 简介 工作联系部门 联系人 联系电话 E-mail 二、企业基本情况 企业名称 企业性质 □国有企业 □集体所有制企业 □联营企业 □三资企业 □私营企业 企业代码 注册地址 湖北省（ ） 市（ □高新技术 ） 市（县、区） □冶金 □有色 □机械 □汽车 □电力 □煤炭 □石油 □石化 企业所属行业 □化工 □电子 □轻工 □烟草 □医药 □纺织 □建材 □森工 □兵器 □航空 □航工 □船舶 □核工业 □铁路 □交通 □邮电 □其它 企业总资产 （ ） 万元 固定资产净值 （ ） 万元 近两年的 2015（ ）万元 2016 年利润以及（ ）万元 销售收入 2016（ ）万元 利润占销售比重 （ ）% 2016 年的税收 （ 企业基本情 况（近三年） 介 绍 技术研发中心 （科研机构） 情况介绍 法人代表 工作联系部门 -4- 联系人 联系电话 E-mail ）万元 三、申报人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 出生地 党 派 民 族 最高学历 学 位 毕业学校 所学专业 毕业时间 技术职称 党政职务 工作单位 单位类别 工作时间 单位性质 从事专业 留学国别、学校及专业 留学时间 回国 取得学位 年份 个人工 作简历 个 人 主 要 工 作 业 绩 及 获奖情况 联系电话 E-mail 通讯地址 邮编 四、申报人主持或参与过省级以上科研项目基本情况 项目名称 项目完成时间 该项目研究的依据和意义 该项目研究的目标内容和已（拟）解决的关键问题 该项目取得的社会或经济效益，或预期目标成果 该项目已具备的研究条件（包括从事该项目研究的科研队伍情况、前期研究基础情况以及研 究设备、科研经费等）。 -6- 五、申报人及所在单位与申报单位以往产学研合作情况 （以往合作情况主要包括联合开展技术研究、联合培养研究生、共建研发平台、给学生上课 等情况，限 800 字以内） 六、申报人工作计划及愿景 -8- 七、审核批准意见 所在/拟聘 企业推荐 (盖 章) 意见 年 月 日 申报单位 推荐意见 (盖 章) 年 月 日 省评审委员 会评审意见 评委会主任签名： 年 月 日 省教育厅 批准意见 (盖 章) 年 月 日 附件 3 “湖北产业教授”综合材料一览表 申报单位(公章)： 年 日 姓 名 性别 出生年月 党政职务 技术职称 党 派 民族 出生地 最高学历 所学专业 单位性质 最高学位 从事专业 单位类别 毕业学校及毕业时间 工作单位及工作时间 拟聘单位（高校、企业） 个人工作 简历 个人主要 工作业绩 及获奖情况 项目名称 项目完成时间 该项目研究的依据和意义 申报人主持 该项目研究的目标内容和已（拟）解决的关键问题 或参与过省 级以上科研 项目基本情 该项目取得的社会或经济效益，或预期目标成果， 况 该项目具备的研究条件（包括从事该项目研究的科研队伍情况、 前期研究基础情况以及研究设备、科研经费等） - 10 - 月 （以往合作情况主要包括联合开展技术研究、联合培养研究生、共建研发平台、给学生上课等情况） 申报人及所 在单位与申 报单位以往 产学研合作 情况 申报人工作 计划及愿景 附件 4 “湖北产业教授”推荐人选申报诚信承诺书 为确保“湖北产业教授”评选工作公平公正，本人郑重承诺： 一、本人申报“湖北产业教授”所提供的各种材料真实可靠。 如有不实，愿终止参评资格。 二、评审工作期间，本人不以任何方式直接、间接或委托他 人向评审专家和工作人员打招呼、拉票，不组织宴请，不行贿送 礼。如发现有以上违纪行为，愿终止参评资格。 三、如评审通过后，发现本人有上述行为或其他一票否决的 情形，愿接受撤销“湖北产业教授”称号的处理。 申报人（签名）： 年 - 12 - 月 日