内蒙古艺术学院学生个人健康状况信息登记表.docx

内蒙古艺术学院学生个人健康状况信息登记表 学院：附属中等艺术学校 姓名 学 生 基 本 信 息 年级及专业： 性别 身份证 号码 父亲 姓名 母亲 姓名 出生 年月 学号 籍贯 联系 电话 联系 电话 单位 单位 家庭住址 近 14 天内是否离开家庭所在地：是否 （若选“否”跳转至体温） 往返日期： 月 日—— 月 日 体温 ℃： 目的地 交通 工具 飞机（班次：） 火车（车次） 客车（车次） 自驾 本人抵达呼市前 14 天： 旅居/途经中高风险地区（具体地点： （日期： 月 日） 近距离接触过来中高风险地区的发热伴有呼吸道症状患者（日期： 月 日）： 近距离接触过新型冠状病毒肺炎疑似/确诊患者（日期： 月 日）： 其他特别情况 （日期： ） 无上述情形 本人目前健康状况： 发热 咳嗽 肌肉酸痛/关节痛 流涕 气促 咽痛 腹泻 咳痰 胸痛 无上述异常症状 本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切 后果及法律责任。 填报人 ：__________________ 填报日期 ：__________________