附件1：“三百”活动受访对象家庭情况调查表.doc

湖北师范大学 2023 年“三百”活动受访对象家庭情况调查表 学院： 专业： 学号： 困难类型： 家访时间： 记录员： 家访组成员： 姓名 性别 出生年月 身份证 政治 入学前 号码 面貌 户 学生 基本 情况 民族 口 城镇 □农村 家庭 毕业高中 人口数 家庭 □孤儿 □单亲 □残疾 类型 □低保家庭 □建档立卡贫困户 □烈士或优抚对象子女 □其他 家庭详 细地址 家 庭 主 要 成 员 情 况 姓名 年龄 与学生 关系 受教育程度 家庭年收入 （元） 职业 学生已获资助情况 家庭遭受突发意外事件： 家庭 有关 信息 家庭成员失业情况： 家庭成员关系简要描述情况： 直系亲属与学生日常联系频次及方式： 家庭欠债情况及原因： 年收入 健康 （元） 状况 上学年学习情况： 学 生 在 校 综 合 情 况 奖惩记录： 在校期间表现： 其 他 情 况 （表格不够可另附页）