20210908141813158355.doc&filename=武汉市技术转移示范机构申报认定书.doc

附件 1 武汉市技术转移示范机构申报认定书 机构名称： 申报单位： 填报日期： 年 武汉市科学技术局 二〇二一年制 月 日 填 写 说 明 1．请认真阅读《武汉市市技术转移示范机构认定管理 办法》（武科规〔2017〕6 号）后，再填写本申报书。 2．提交相关资料的时间限制请按照申报书中说明的内 容要求进行。 3．标注的内容仅限于独立法人机构填写。 4．申报书用仿宋体小四号字填写并需打印（A4） ；凡不 填内容的栏目，均用“无”表示；如内容较多不够填写，可适 当附页。 5．相关证明文件等附件齐全，提供的资料、数据必须 真实准确，不得弄虚作假。 一、 申报机构基本情况 拟申报机构名称 申报服务类别 申报单位名称 武汉市 XXXXXXXXXXXXXX 技术转移示范机构 □专业服务类机构 □综合服务类机构 成立日 期 （申报机构依托的法人单位名称） 年 月 法人类型 □企业法人 □事业法人 □社团法人 法 人 代 □法人内设机构（请同时选择法人类型） 码 机构类型 □科研机构 （ □转制科研机构） □高等院校 （ □211 大学） □中介服务机构 □其他， （请注明类型） 注册资金 法定代表人/单 位负责人 联系人 (万元) 注册地区 姓名 职务 身份证号 姓名 职务 电子邮件 电话 手机 传 真 邮 编 通信地址 主营业务 是否开展国际技 术转移合作 经营条件 市 区 □技术集成与应用 □技术中试与孵化 □技术信息加工与整理 □技术经营 □技术（产权）交易 □其它，请注明 □否 □是 （ □国际技术转移业务占全部业务的 50%以 上） □办公面积 □独立网站 平米 网址： □开发有技术转移服务数据库系统 总人数 人 专职从事技术 转移人员数量 人 科技人员占 总人数比例 ％ 高级 职称 人 中级职称 人 技术经纪人 人 人员情况 填表说明：专业服务类机构是指围绕一个或几个特定领域开展技术转移服务 的机构，综合服务类机构是指为区域或行业提供综合性技术转移服务的机构。科 技人员是指从业人员和兼职人员中具有大专以上学历或具有技术职称的从事科 技活动以及直接为科技活动服务的人员。技术经纪人需持有国家技术转移人才培 养基地核发证书，机构内至少有 1 名技术经纪人。 二、管理团队 序 号 姓名 学历或职称 机构任职 从事的主要工作及业绩 1 2 3 填表说明：介绍 2-3 名主要高层管理人员和技术转移业务骨干的工作履历、主要 业绩等。需提供主要管理团队、业务骨干的证明材料（中高级职称证明，技术经 纪人培训证书等） 。 三、技术转移及服务的模式与经营特色（500 字） 四、技术转移及服务的业绩 （介绍典型案例 1-2 例） （300 字） 填表说明：介绍机构近两年来在技术转移及服务方面所取得的业绩，介绍 1-2 个典型案例，包括客户名称、服务内容、服务方式、经济社会效益等。 五、机构未来的发展规划（500 字） 填表说明：机构未来三年的战略发展规划。 六、上年度开展技术转移工作情况 序号 1 年度 项目名称 合作单位 转移形式 金额 技术合同编号 201X-4201-XX-XXXX 2 3 合计 填报说明：填报技术转移机构参与并促成的技术转移科技项目或科技成果， 每项交易需提供技术合同信息表及相应证明文件（不少于 6 项） 。 七、服务期内企业名单 序号 企业名称 服务形式 1 2 3 填报说明：需提供与服务企业签订的服务协议（服务期内）或其他相关证明 材料（不少于 30 家） 。 八、上年营业性收入情况 序号 营业性收入金额 取得收入的服务内容 收入类型 技术合同编号 1 2 3 合计 填报说明：营业性收入指机构开展技术转移所取得的收入，包括本机构作为 转移主体开展技术转移所取得技术性收入，促成技术转移取得的技术中介服务收 入，承担各级科技管理部门成果转化活动取得的财政性收入等。需提供收入相关 证明材料（发票、银行凭证等）及上年度会计报表。 九、组织开展技术转移服务活动的情况 序号 时间 地点 活动内容 1 2 3 填报说明：机构组织开展的包括政策培训、成果对接、需求发布等相关技术 转移活动。承担由科技行政管理部门组织，采用招投标、签订委托协议等方式开 展的相关技术转移成果转化活动，需提供中标通知书及相关委托协议。提供 2019 年以来相关资料。 十、申报单位承诺 我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、 无误。如有不实，我单位承担由此引起的一切责任。 法定代表人或单位负责人 ： 申报单位公章： （签字或盖章） 年 月 日 十一、区（开发区）科技管理部门推荐意见 单位负责人 ： 推荐单位公章： （签字或盖章） 年 月 日