《安全考试承诺书及身体健康状况监测表》（点击下载）.doc

2021 年西北师范大学普通高职（专科）升本科 招生考试承诺书及身体健康状况监测表 姓名： 性别： 身份证号： 体温℃ 联系电话： 本人及家人身体健 康状况（打 “√”） 是否接触境外返回人员或 中高风险地区人员（打 “√”） 天数 日期 第 天 月 日 健康□ 不适□ 是□ 否□ 第 天 月 日 健康□ 不适□ 是□ 否□ 第 天 月 日 健康□ 不适□ 是□ 否□ 第 天 月 日 健康□ 不适□ 是□ 否□ 第 天 月 日 健康□ 不适□ 是□ 否□ 第 天 月 日 健康□ 不适□ 是□ 否□ 第 天 月 日 健康□ 不适□ 是□ 否□ 第 天 月 日 健康□ 不适□ 是□ 否□ 第 天 月 日 健康□ 不适□ 是□ 否□ 第 天 月 日 健康□ 不适□ 是□ 否□ 第 天 月 日 健康□ 不适□ 是□ 否□ 第 天 月 日 健康□ 不适□ 是□ 否□ 第 天 月 日 健康□ 不适□ 是□ 否□ 第 天 月 日 健康□ 不适□ 是□ 否□ 第 天 月 日 健康□ 不适□ 是□ 否□ 第 天 月 日 健康□ 不适□ 是□ 否□ 第 天 月 日 健康□ 不适□ 是□ 否□ 第 天 月 日 健康□ 不适□ 是□ 否□ 第 天 月 日 健康□ 不适□ 是□ 否□ 第 天 月 日 健康□ 不适□ 是□ 否□ 第 天 月 日 健康□ 不适□ 是□ 否□ 第 天 月 日 健康□ 不适□ 是□ 否□ 备注 本人及家人身体不适情况、接触 境外返回人员及中高风险地区 返回人员情况描述 本人承诺：本人承诺如实填写，如有发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状出现，将及时报告， 并立即就医。保证考前 14 天内，无新冠肺炎病史、隔离史和接触史，无疫情高风险区、中风险区和境外行 程史，体温及身体状况一切正常。如有隐瞒行程、隐瞒病情和弄虚作假，愿意承担由此造成的一切后果及 相应的法律责任。 考生本人签名： 年 月 日