附件1 申报书.doc

附件 1 首届大连市青年科技工作者 创新争先大赛申报书 申 报 人 ： 所 在 单 位 ： 推 荐 渠 道 ： 申 报 领 域 ： 科学研究、技术开发、重大装备和 工程攻关 科技成果转化 科普及社会服务 填 报 日 期 ： 年 月 日 —1— 填表说明 1．申报人：需填写申报人姓名。 2．所在单位：填写申报人人事关系所在单位，应为法人单位。 3．推荐渠道：填写推荐渠道名称，如区市县科协、市级学会（协会、 研究会） 、企业科协、院士专家工作站、高校、科研院所等。 4.申报领域：只能选择一项。 5.工作单位及职务：属于内设机构职务的应填写具体部门，如“XX 大学 XX 学院院长”。 6.专业技术职务：应填写具体的职务，如“研究员”、“研究员级高级 工程师”等，请勿填写“正高”、“副高”等。 7.工作单位行政区划：填写市级或区市县级。 8.所在单位意见：由申报人人事关系所在单位填写，须由单位负责人 签字并加盖单位公章。意见中应明确写出是否同意推荐。 申报人人事关系所在单位与实际就职单位不一致的，实际就职单位应 同时签署意见并签字、盖章。 9.推荐渠道意见：须由负责人签字并加盖单位公章，意见中应明确写 出是否同意推荐。由区市县科协推荐的，由区市县科协负责人签字；由学 术团体推荐的，由理事长（会长）签字，或理事长（会长）授权的副理事 长（副会长）签字，并加盖相应公章。 10.项目证明材料可扫描成 PDF 文件加盖公章附后。 —2— 一、基本信息 申 报 人 信 息 姓 名 性 别 民 族 出生年月 国 籍 政治面貌 最高学历 最高学位 行政级别 专业技术 职务 照片 工作单位 及职务 学科领域 证件类型 证件号码 工作单位 性质 办公电话 工作单位 行政区划 手 机 通讯地址 联 系 方 式 办公电话 电子邮箱 邮 手 机 通讯地址 编 电子邮箱 邮编 申 科学研究、技术开发、重大装备和工程攻关 报 科技成果转化 领 科普及社会服务 域 —3— 二、申报人主要成绩和突出贡献 （本栏目是评价申报人的重要依据，应详实、准确、客观地填写近 5 年内，在 “科学研究、技术开发、重大装备和工程攻关”、“创新成果转化”、“科普及社会服 务”所作出的主要成绩和突出贡献（限报一项）。限 1500 字以内，项目证明材料可 扫描成 PDF 文件加盖公章附后。） —4— （1500 字以内） 三、所在单位意见 （由申报人人事关系所在单位对申报人政治表现、廉洁自律、道德品行等方面 出具意见，并对申报书及附件材料的真实性、准确性及涉密情况进行审核，限 300 字以内。） —5— 请申报老师先自行填写 单位负责人签字： 单位盖章 年 月 日 四、推荐渠道意见 （对申报人成就、贡献和学风道德的评价，限 300 字以内） —6— （300 字以内） 请申报老师先自行填写 推荐渠道负责人签字： 推荐渠道盖章 年 月 日 —7— 五、资格审核意见 同意 创新争先项目大赛。 （同志）参加首届大连市青年科技工作者 大连市群团组织综合服务中心 （盖章） 年 月 日 — 21 — —9—