金匮精品课程 - 谈《金匮要略》对妇人病的学术贡献.pdf

陕 西 中 医 药 大 学 学 报 Journal of Shaanxi University of Chinese Medicine ·78· 2019 年 1 月第 42 卷第 1 期 Jan． 2019 Vol． 42 No． 1 谈《金匮要略 》对妇人病的学术贡献 1 张建荣 张悦 2 （ 1． 陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046； 2． 甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000） 摘 要：《金匮要略》妇人病三篇，奠定了中医妇科学的基础，并对当今妇科临床发挥着举足轻重的作用。 通过对《金匮要略》妇人病三篇的挖掘、研究、整理，发现其所论正合《金匮要略》所谓“妇人三十六病”之说； 所 谓“子脏”“血室”“经水”，以及倡妊娠养胎与分经养胎，有其特定含义与学术价值； 临床开妇人病治用酒剂、坐 药、洗剂之先河。 关键词： 金匮要略； 妇人病； 学术贡献 中图分类号： R685 文献标识码： A 文章编号： 2096 － 1340（ 2019） 01 － 0078 － 03 DOI： 10． 13424 / j． cnki． jsctcm． 2019． 01． 025 据现存文献资料显示，秦汉至东汉末年，有关 匮要略》妇人病的学术贡献及研究与整理作以扼 妇人病的著作有： 《汉书 · 艺文志 · 妇人婴儿方十 要陈述。 九卷》； 1973 年长沙马王堆三号汉墓出土的帛书 1 妇人三十六病 《胎产 书》； 《伤 寒 杂 病 论 · 序 》提 及 的《胎 颅 药 张仲景在《金匮要略 · 脏腑经络先后病脉证 录》。《妇人婴儿方十九卷》是目录学，未见具体内 第一》与《金匮要略 · 妇人杂病脉证并治第二十 容； 《胎产书》是秦末至汉初医学书籍，提及择月受 二》篇，有“妇人三十六病”之说，对其解释，多数医 孕、 逐月养胎、孕期精神、饮食起居及产后保健等， ［1］ 家依据《千金》《诸病源候论 》作注，如清 · 尤怡 但缺少具体内容，残缺甚多，不能指导临床。 从以 即认为： “三十六病者，十二癥、九痛、七害、五伤、 上可知在张仲景以前，有关妇人病文献记载仅有 三痼也。”此注释与《金匮要略 》所论妇人病现存内 这三部书。 张仲景不曾提及前两部书，汉后至今 容不符。根据《金匮要略 》妇人病三篇所论内容， 也未见《胎颅药录》。《内经》对妇人病的论述散见 ［2］ 笔者将其挖掘整理为《金匮妇人三十六病 》 ，即 于某些章节，有些理论观点对妇人病的研究及治 妊娠 9 病、产后 9 病、妇人杂病 18 种； 方药 36 首， 法有指导意义，方药仅有四乌鰂骨一芦茹丸 1 首 即妊娠 10 方、产后 9 方、杂病 17 方； 36 首方涉及 方，治血枯经闭。《本经》载有 365 味药，有关治疗 药物 77 味。《金匮妇人三十六病 》的编撰，是以原 妇人病药 物 有 93 种，对 当 今 临 床 用 药 仍 有 参 考 文及方药为依据，以病证为框架，进行全面解析阐 价值。 发，对一些重点、热点内容作了深入讨论，并选录 张仲景《金匮要略 》对妇人病有三篇专论，即 历代著名医家的注释，以及后世有关经方的衍生 《妇人妊娠病脉证并治第二十》《妇人产后病脉证 方与名类方，同时援引了大量经方治妇人病临床 治第二十一》《妇人杂病脉证并治第二十二 》。 此 验案； 在书首概论部分结合《内经》《难经》《本经 》 三篇系统论述了妊娠病、产后病、月经病、带下病， 等有关文献资料，较系统地展现了秦汉妇人病发 并论及妇人阴疮、癥痼、不孕症、热入血室、转胞、 展历程与状况。 梅核气、脏躁等疾病，为中医妇科学奠定了坚实的 2 基础，并在妇科临床发挥着重要作用。 下面对《金 子脏、血室、经水 张仲景所谓子脏、血室、经水名称，有其特定 2019 年 1 月第 42 卷第 1 期 Jan． 2019 Vol． 42 No． 1 陕 西 中 医 药 大 学 学 报 Journal of Shaanxi University of Chinese Medicine ·79· 后经水断，名曰水分。”这里揭示了经血与水气的 含义。 子宫，张仲景称子脏，如《金匮要略 · 相互转化关系。 临证治疗经血病变，若为血脉瘀 妇人妊娠病脉证并治》曰： “子脏开故也，当以附子 阻引起水气病者，即应活血通脉佐以利水，可用当 汤温其脏。”子宫，《内经 》称女子胞、胞、子处、子 归芍药散，或桂枝茯苓丸，或大黄甘遂汤，这些方 门，《本经》始称子宫，也称子脏，如紫石英主“女子 均可加益母草、泽兰等； 若为水气不利引起血脉瘀 风寒在子宫，绝孕，十年无子 ”； 槐实主“妇人乳瘕， 阻，经血不调者，即应利水消肿佐以活血，可用五 子脏急痛。”张仲景将子宫称子脏，其含义较宽泛， 苓散加桃仁、红花、赤芍等，或用当归芍药散加益 一是说子脏是孕育胚胎，繁衍后代的专门脏器； 二 母草、泽兰、车前子、木通等，或用肾气丸加利水活 是说子脏有排泄月经之作用； 三是说子脏既象脏 血药。 有似腑，有开合藏泄之作用； 四是说子脏是女子的 3 2． 1 子脏 妊娠养胎与分经养胎 重要脏器，可与五脏并论。 所以子脏较单纯子宫 之名称更准确。 2． 2 血室 《金匮要略 · 妇人杂病脉证并治 》篇， 张仲景重视妊娠后养胎与分经养胎。 养胎， 即妊娠后对胎儿进行养护，但必须从母体饮食卫 生、营养健康、精神调养入手。 论“热入血室”方用小柴胡汤，并提出针刺期门穴； 3． 1 论“水与血俱结血室 ”，方用大黄甘遂汤。 血室非 养胎方有白术散、当归散。 白术散是孕妇养胎良 单纯子脏病变。 血室不同于子脏，子脏是脏器概 方，方中的白术、牡蛎，从现代医学看也是最早的 念，而血室是病理概念，包含子脏、冲脉、肝脏的综 孕妇补钙方 合病理现象，即涉及到多脏器病变。 如热入血室 质。“妇人妊娠，宜常服当归散主之。 妊娠常服即 的经期外感、经期水肿、经期水瘀、产后外感等，不 易产，胎无苦疾。 产后百病悉主之。”妊娠期多湿 能谓之邪入子脏、水血俱结子脏，否则，即将问题 热，常服当归散能使孕妇肝脾协调，湿热得除，气 局限化，不利于对病情深入了解，不利于整体辨证 血充足，胎得其养。 临证若肝脾协调夹湿热者皆 施治。凡涉及血室病变，治则是既要祛邪又要扶 可应用； 若偏肾虚胎失所养者，可用肾气丸去附子 正，还要考虑月经或产后的病理变化。 如小柴胡 调养肝脾肾以养胎。 汤治热入血室引起的月经病或产后郁冒，是既能 3． 2 扶助正气，又能和利枢机，转邪外出，临证若经水 治》云： “怀身七月，太阴当养不养。”此原文有缺 瘀结者，加 桃 仁、川 芎、赤 芍 等； 若 血 热 者 加 干 地 损。西晋·王叔和《脉经·卷九 》中写到： “妇人怀 黄、丹皮、地骨皮等。 热入血室不能用麻黄汤、桂 胎，一月之时足厥阴脉养，二月足少阳脉养，三月 枝汤发汗解表，也不能用抵当汤、土瓜根散活血逐 手心主脉养，四月手少阳脉养，五月足太阴脉养， 瘀，更不能用芎归胶艾汤养血止血。 又如大黄甘 六月足阳明脉养，七月手太阴脉养，八月手阳明脉 遂汤治水与血俱结血室，是典型的扶正气逐水瘀 养，九月足少阴脉养，十月足太阳脉养。 诸阴阳各 方，临 证 可 加 益 母 草、泽 兰 等，治 疗 妇 人 经 期、经 养三十 日 活 儿。”《脉 经》“七 月 手 太 阴 脉 养 ”，与 后、产后，或病后水血结滞血室的虚实夹杂证 。 《金匮要略》“怀身七月，太阴当养不养 ”有关联性。 妊娠养胎 《金匮要略 · 妊娠病脉证并治 》 ［3］ ，白术含维生素 AD，牡蛎含大量钙 妊娠分经养胎 《金匮要略 · 妊娠病脉证并 月经，《内经 》称月事，《金匮要略 》称 王叔和曾整理过张仲景遗著，由此推之，《金匮要 经水。经水关乎血与水之变化关系，血与水互为 略》原 著 可 能 有 较 完 整 的 妊 娠 逐 月 分 经 养 胎 学 因果，往往是血不利则为水，水不利则为血，或水 说 血相互结滞。《金匮·水气病脉证并治 》曰： “妇人 月分经养胎学说，并包含胎教内容，可参考《备急 则经水不通； 经为血，血不利则为水，名曰血分 ”； 千金要方·徐子才逐月养胎方》。 “经水前断，后病水，名曰血分，此病难治； 先病水， 3． 3 2． 3 经水 ［2］ 。到南北朝时，北齐徐子才进一步完善了逐 妊娠食忌寓胎教 《金匮要略 》对妊娠食物 陕 西 中 医 药 大 学 学 报 Journal of Shaanxi University of Chinese Medicine ·80· 2019 年 1 月第 42 卷第 1 期 Jan． 2019 Vol． 42 No． 1 禁忌与食物导致胎儿畸形有记载。《金匮 · 禽兽 如： ①芎归胶艾汤，用水五升，清酒三升煮药； ②当 鱼虫禁忌并治 》曰： “麋脂与梅李子，若妊娠食之， 归芍药散，取散方寸匕，酒和； ③当归散酒饮服方 令子青盲”； “妇人妊 娠，不 可 食 兔 肉、山 羊 肉，及 寸匕，白术 散 酒 饮 服 一 钱 匕，土 瓜 根 散 酒 服 方 寸 鳖、鸡、鸭，令子无声”； “妇人妊娠，食雀肉，令子淫 匕； ④ 肾 气 丸，酒 下 十 五 丸； ⑤ 下 瘀 血 汤，用 酒 一 乱无耻。”《金匮·果实菜谷禁忌并治》云： “妊妇食 升，煎煮丸药。尤在泾《金匮要略心典 》认为： “酒 ［4］ 姜，令子余指。”李氏认为 ，上述动物食品与果 煎顿服者，补下治下制以急，且去邪惟恐不尽也 ”； 菜，对妊妇有害胎之说尚无科学依据，但从另一角 “用酒煎丸，引药入血分而速达病所。” 度看，此寓有胎教思想，即调节孕妇精神心理、饮 4． 2 食卫生、居住环境，消除抑郁、焦虑、紧张、恐惧心 丸枣核大，内脏中，剧者再内之 ”，主治湿热带下； 理，使孕妇 有 一 良 好 的 思 想 氛 围，高 尚 的 精 神 情 蛇床子散方“以白粉少许，和令相得，如枣大，绵裹 操，寄美好于胎儿，即能促使胎儿健康发育。 在物 内之，自然温”，主治寒湿带下。 矾石丸、蛇床子散 质文明与精神文明不发达的中古时代，所生子女 方均为坐药，是治阴道炎、宫颈糜烂的有效方药。 聋、哑、盲、痴及兔子唇、多指 （ 趾 ） 症、丑陋等先天 临证治带下病，除外用坐药外，也可配合内服剂， 缺陷儿较多见，妇女妊娠后对此现象多惧怕、多联 如湿热可用时方龙胆泻肝汤，寒湿用完带汤。 想，因此，也会影响胚胎发育。《诸病源候论 》指出 4． 3 胚胎期，“形象始化，未有定仪，见物而变，…… 好 ……以绵缠筯如茧，浸汤沥阴中，日四遍。”此即下 人端正庄严，不欲令见伛偻侏儒丑恶形人及猿猴 焦湿热证； 另有《金匮要略 》苦参汤，为熏洗剂，主 之类。无食 姜 兔，无 怀 刀 绳，…… 欲 令 子 贤 良 盛 治狐惑病前阴腐蚀溃烂。 洗剂治阴疮更是独辟蹊 德，则端心正坐，清虚和一，坐无邪席，立无偏倚， 径，是妇科用药方法更臻全面。 洗剂、坐药治妇人 行无邪径，目无邪视，耳无邪听，口无邪言，心无邪 带下、阴疮又是方便快捷之法，已被现代中医妇科 念，无妄喜怒，无得思虑，食无到脔，无邪卧，无横 广泛应用，如妇科临床常用洗涤剂中大多有苦参、 足。思欲果瓜，啖味酸菹，好芬芳，恶见秽臭，是谓 蛇床子、矾石、狼牙草，即导源于《金匮要略》。 坐药 洗剂 坐药，后世称栓剂。 矾石丸“炼蜜和 狼 牙 汤 即 洗 剂，治“阴 中 蚀 疮 烂 者， 外象而变者也。”所谓“形象始化，未有定仪，见物 《金匮要略 》妇人病三篇系统论述了妊娠病、 而变”的描述不无道理，应该是客观的，对胎教有 产后病、月经病，以及前阴与情志等疾病，奠定了 参考价值。 中医妇科学的基础，其理论观点、治疗方法及其方 4 创制酒剂、坐药、洗剂 药，对当今妇科临床仍发挥着重要指导及治疗的 《金匮要略 》妇人病三篇，方药剂型有内服剂 作用。 汤、丸、散、酒、膏剂，外用剂有坐药、洗剂、点烙剂。 参考文献： 针对妇人病较有特色的剂型，是张仲景创制的酒 ［1］尤怡． 金匮要略心典［M］． 北京： 中国中医药出版社， 剂、坐药、洗剂。 4． 1 酒剂 张仲景善用酒剂治妇人病，取其温阳 气，散寒湿，活血脉，引药达病所之作用。 酒，张仲 景多用清酒或白酒，均属米酒类。 米酒呈琥珀色 者称清酒； 米酒初熟，其色白者称白酒。 红蓝花酒 方是祖国医学著名内服酒剂，主治痛经。 该方亦 是最早的 药 酒，对 后 世 药 酒 的 制 造 发 展 有 影 响。 除此，张仲 景 治 妇 人 病 方 药，有 的 要 求 用 酒 煎 丸 药、酒与水同煎、酒和服、酒冲服、酒下服丸药等。 1992： 153 ［2］张建荣． 金匮妇人三十六病［M］． 北京： 人民卫生出版 2001： 3， 126 社， ［3］邓惠民． 我对张张仲景白术散中牡蛎的体会［J］． 浙江 1957，﹙ 2 ﹚： 64 中医杂志， ［4］李克光． 金匮要略［M］． 北京： 人民卫生出版社，1989： 679 － 679 （ 收稿日期： 2018 － 11 － 10 编辑： 杨芳艳）