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第十二届“芙蓉学子·榜样力量”优秀大学生评选活动 “芙蓉学子· 奖”申报表 大学 2017 年 姓 名 (或团体名称) 性 别 出生年月 籍 贯 民 族 政治面貌 院（系） 专 业 年级(班级) 联系地址 邮 QQ 邮箱 联系电话 月 日 照 片 编 个 人 ︵ 或 团 体 ︶ 事 迹 简 介 推荐人 ︵ 推荐 单位 ︶ 意见 签章 年 月 日 评 审 小 组 意 见 签章 年 月 日 学 校 终 审 意 见 说明：1、自荐人不需填写推荐人意见；2、另需附主要事迹材料。 -1- 签章 年 月 日