附件5 长沙理工大学研究生结束实践工作离开基地单位返校申请表.docx

长沙理工大学研究生结束实践工作离开基地单位返校申请表 学生姓名 专业领域 基地指导教师 离开基地时间 本人联系电话 同学手机号码 紧急联系电话 （完成实践工作、论文研究工作、按照规定时间返校） 申请理由 申请人签字： 年 月 日 （完成实践工作、论文研究工作、工作交接情况） 基地导师 意见 签 基地单位 部门意见 基地管理 办公室意见 字： 年 月 日 签 字： 年 月 日 签 字： 是否到校：是 □ 否 签字（盖章）： 日 其他说明 事项 月 日 年 月 日 年 月 □ 校内指导教 师意见 签 字： 学院审核 年