附件3：国家科技重大专项项目（课题）可行性研究报告（申报书）.doc

附件 3 受理编号： 密级： 国家科技重大专项项目（课题）可行性 研究报告(申报书) 专项名称： 所属板块： 所属省市： 项目名称： 项目编号： 申报单位： 项目负责人： 项目实施年限： 年 月 日 至 年 填报日期： 年 月 日 中华人民共和国科学技术部制 二〇 1 月 日 年 月 填写说明 为建立统一、规范的重大专项信息管理制度，加强重大专项信息的管 理，特设计《国家科技重大专项项目(课题)可行性研究报告（申报书）》 （以下简称“申报书”）格式和填写要求。 一、请项目承担单位严格按照表中要求填写各项。独立申报课题参照 本项目申报书填写，把相应内容中的“项目”换成“课题”。 二、项目申报书只能由法人提出，可以由一家单位或多家单位联合 组织申报。京津冀区域、太湖流域及辽河、淮河和巢湖项目的行政责任 单位为相关地方人民政府（或管理部门）。 三、项目申报书将作为水专项管理办公室开展形式审查的主要依据。 四、项目申报书中第一次出现外文名词时，要写清全称和缩写，再出 现同一词时可以使用缩写。 五、组织机构代码是指项目牵头组织单位组织机构代码证上的标 识代码，它是由全国组织机构代码管理中心所赋予的唯一法人标识代 码。 六、编写人员应客观、真实地填写材料，尊重他人知识产权，遵守 国家有关知识产权法规。在项目申报书中引用他人研究成果时，必须以 脚注或其他方式注明出处，引用目的应是介绍、评论与自己的研究相关 的成果或说明与自己的研究相关的技术问题。对于伪造、篡改科学数据， 抄袭他人著作、论文或者剽窃他人科研成果等科研不端行为，一经查实， 将记入信用记录。 七、此申报书可在水专项管理办公室和科技部网站下载，并应在线填 写上报。 八、附件材料 申报书的附件材料需加盖公章后上传至在线申报系统，并按照此顺 2 序装订在申报书后。 序号 材料名称 如提供，请√ 1 申报单位和申报人的资格说明及相关证明材料 2 营业执照或法人代码证 3 地方财政投入、企业投资、银行融资或其他配套资金证明材料 4 近两年度资产负债表与损益表及现金流量表（仅企业提供） 5 项目负责人和课题负责人承诺书 6 项目责任单位和联合单位之间的联合协议或合同 7 其他证明材料 附件材料说明： 1．申报单位和申报人的资格说明及相关证明材料（必选） 需提供项目（及下属课题）负责人的身份证、技术职称和获奖证书 （复印件）等证明材料；承担水专项及其他国家科技计划的情况（合同 书主要页复印件），完成情况（验收结论或验收意见复印件）、取得的 重大成果及获得奖励情况的证明材料。 2．营业执照或法人代码证（必选） 提供牵头单位和参加单位执照或法人代码证复印件。合资企业应说 明股权结构成分。 3．地方财政投入、企业投资、银行融资或其他配套资金证明材料 （必选） 地方投入、企业投资（包括牵头单位和参加单位）、银行融资或其 他资金等需提供资金投入方的证明并加盖公章。如有社会融资，提供融 3 资机构的投资意向书（格式附后）。 4．项目负责人填报的承诺书（必选） 5．项目牵头单位和联合单位之间的联合协议或合同（必选） 6．牵头单位和参加单位若为企业的，提供近两年度资产负债表与 损益表及现金流量表（可选） 7．其他证明材料（可选）。此项为申报单位根据自身情况提供的 其他材料。 4 一、项目基本信息 所属板块 项目名称 项目密级 项目执行期 项目类型 预期成果类型 建议项目 负责人信 息 姓名 性别 出生日期 职称 最高学位 从事专业 固定电话 移动电话 传真号码 电子信箱 证件类型 证件号码 序号 单位名称 单位性质 1 建议项目 承担单位 信息 2 3 4 … 总经费 中央财政投入 地方财政投入 项目经费 企业投资 来源 （ 万元） 银行融资 其他 经费备注 5 组织机构代码 项目简介（简要说明项目立项的必要性、项目目标、技术方案、筹资方案、组织方 式、相关基础条件等） 6 二、项目立项的必要性分析 项目预期解决的重大科学问题，与国家和地方科技需求的结合，项目与专项、 区域（流域）、其他任务的相关性。 7 三、项目目标、研究任务和考核指标 3.1 项目总体目标（包括科技目标和治理目标）、重点任务、考核指标 8 3.2 项目年度任务和考核指标 年度 年度任务 年度考核指标 2018 2019 2020 9 3.3主要示范工程与配套条件 序号 主要示范工程 配套条件及落实情况 （ 配套经费、依托工程等） 1 2 3 4 10 地方责任单位 四、项目技术方案 4.1项目技术路线及其先进性和可行性分析（含技术引进消化吸收方案，说明其主要 技术创新点） 11 4.2 知识产权和技术标准分析及对策（含国际竞争力分析） 12 4.3 预期产品的市场分析或技术成果应用分析 13 五、基础条件和优势 5.1建议的牵头单位及参加单位的基本情况（包括实力和基础，重点说明与申报内 容有关的基础条件和优势） 14 5.2建议的牵头单位与国内外同类机构的优势比较分析（完成项目预期目标的技术、 人才、机制、设施设备优势等） 15 5.3 项目（课题）的主要人员情况 序号 姓名 性别 年龄 职称 职务 专业 项目中职务及 分担的任务 1 2 3 4 5 6 7 … 16 累计为本项 目工作时间 （人月） 证件类型 证件号码 所在单位 5.4 建议的项目及下设课题负责人情况(从事过的主要相关研究及所负责的任务中 作用，相关研究和产业化成果、发明专利和获奖情况，在国内外主要刊物上发表论 文情况，特别是与本项目相关的研究成果情况等) 17 5.5 建议的项目及下设课题负责人目前承担其它相关国家科技计划课题情况 （请填写下表，如有未尽事宜应进行说明） 序号 姓名 承担课题 名称 课题经费数 （万元） 其他说明事项： 18 课题开始 时间 课题结束 时间 所属科技 计划 六、项目组织方式及管理机制 6.1 项目的组织管理（落实承担单位法人负责制、水专项技术研发与“水十条”等流 域治污规划和工程的衔接、产学研用结合以及项目大兵团联合攻关机制等） 19 6.2项目与其他专项项目、其他科技计划的衔接方案（包括技术和产品研发链、产业 化链、基础设施共享共用等方面） 20 七、项目预算及筹资方案 7.1 项目经费预算及说明（包括总经费和申请专项经费的支出和来源概算） 中央财政 投入 地方财政 投入 总计 一、研究经费 （ 一） 直接费用 1.设备费 （1） 设备购置费 （2） 试制改造费 （3） 租赁使用费 2.材料费 3.测试化验加工费 4.燃料动力费 5.差旅费 6.会议费 7.国际合作与交流费 8 出版/文献/信息传播/知 识产权事务费 9.劳务费 10. 专家咨询费 11. 基本建设费 （1） 房屋建筑物购建 （2） 专用设备购置 （3） 基础设施建设 （4） 大型修缮 （5） 信息网络建设 （6）其他基本建设支出 12. 其他 21 企业 投资 银行 融资 单位： 万元 其他 合计 （二）间接费用 1.管理费 2.项目收益 （三）不可预见费 二、中间试验（制）费 序号 科目名称 1 设备费 2 材料费 3 基本建设费 4 其它 5 间接费 中央财政 投入 地方财政 投入 企业 投资 银行 融资 其他 合计 中央财政 投入 地方财政 投入 企业 投资 银行 融资 其他 合计 三、其它经费 序号 科目名称 1 2 22 7.2预算说明（空间不够时，可在预算书中详细说明）以下两项是从科目和任务两 个角度对经费预算进行说明，两项各自的总计应平衡。 （一）对各科目支出的主要用途、与项目研究的相关性及测算方法、测算依据 进行简单分析说明（未对支出进行分析说明的，一般不予核定预算） 23 （二）项目的主要研究内容、任务分解，以及经费预算的需求、测算方法、测 算依据等相关说明 24 （三）其他来源经费说明（需说明经费的来源、落实渠道、用途） 25 八、市场、技术、投融资、政策等方面的风险分析及其对策 26 九、附件 按填报说明中第八条“附件材料”要求提供相关证明材料 - 27 - 十、审核意见 建议项目牵头承担单位意见： 法定代表人签字： 单位盖章： 二〇一七年 月 日 地方政府意见： （在承诺提供配套支持的情况下签署意见，仅针对京津冀区域、太湖流域及辽河、淮河和 巢湖项目） 单位盖章： 二〇一七年 - 28 - 月 日 十一、声明 本项目负责人和责任单位承诺：项目可行性研究报告所有信息真实准 确，所有承诺诚信可靠。如有失实，愿意承担相关责任。 项目负责人：（签字） 项目承担单位法定代表人：（签字/签章） 项目责任单位： （加盖公章） 年 月 日 其它需要声明的事项 1.本项目研究是否涉及敏感的科技伦理问题？（ 包括人类生命、人类生 物样本、私人生命信息、基因信息等）如涉及，请在其它附件中说明本 研究涉及的敏感伦理问题及其处理方式。 2.是否有申请回避本项目评审的同行专家和单位？如有， 请在表一中 列出不超过2 名的建议回避的同行专家名单和不超过1家需要回避的单 位。 3.项目责任单位是否具有国家级基地称号？如有， 请在表二中列出具 体的基地名称， 并请提供相关证明文件的复印件。 - 29 - 是 否 □ □ □ □ □ □ 表一：建议回避专家和单位申请表 专项实施管理办公室： 由于存在学术观点冲突，在对本项目可行性研究报告进行评审/评议过程中， 请求下述专家或单位予以回避（最多可申请回避两名专家和一家单位，单位回避 的原则是，大学到院系，研究院到法人所（中心），企业到法人单位）： 专家姓名 工作单位 回避理由 单位名称 回避理由 表二：项目承担单位具有的国家级基地信息 序 号 类别 1 国家工程（技术）研究中心 2 国家重点实验室 3 国家工程实验室 4 国家认定企业技术中心 5 科技创新技术联盟 6 国家科技重大专项、国家科技 计划相关基地 7 其它 基地名称 - 30 - 证明文件 (附件) 附 中央财政资金以外其他渠道资金来源证明 （单位全称），承诺 为“水体污染控制与治理”科技重大专项 名称和编号） 为 提供配套资金 （填写项目或课题 万元，资金来源 （1.地方财政资金；2.单位自筹资金；3.其他渠道 获得的资金，需详细说明： ） 。 配套资金的使用和管理要求（包括使用方向、用途、开支项 目等）： 。 特此证明！ 出资单位（公章） 年 - 31 - 月 日