工伤认定申请表（示例样表）.doc

编号：001 工 伤 认 定 申 请 表 申请人：浙江××公司 受伤害职工：张三 申请人与受伤害职工关系：劳动关系 填表日期：2021 年 9 月 16 日 填 表 说 明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死 亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事 的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单 位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份 证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业 病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书） ； 职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者 其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外 伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不 明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道 交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其 他相关部门的证明； （五）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的， 提交民政部门或者其他相关部门的证明； （六）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的， 提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出 工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属 实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或 是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。 职工姓名 张三 身份证号码 出生日期 1977 年 1 月 1 日 331000197701010000 联系电话 13000000000 家庭地址 浙江省×××××× 邮政编码 工作单位 浙江××公司 联系电话 单位地址 浙江省×××××× 邮政编码 普工 参加工作 时间 2020 年×月 2021 年×月×日×时×分 ××公司车间 诊断时间 2021 年×月×日 ×时×分 右足 职业病名称 职业、工种或 工作岗位 事故时间、 地点及主要原 因 受伤害部位 性别 接触职业病 危害岗位 男 13800000000 接触职业病 危害时间 受伤害经过简述（可附页） 2021 年×月×日×时×分，张三在××公司车间，×××××（受 伤原因/经过），不慎轧到右足，出血不止，在同事的帮忙下立即送到附 近××××医院就诊，经诊断为右足×××××。 申请事项： 申请工伤 申请人签字： 年 月 日 用人单位意见： 情况属实，同意申请！ 经办人签字: （公章） 年 社 会 保 险 行 政 部 门 审 查 资 料 和 受 理 意 见 日 经办人签字： 年 月 日 负责人签字： （公章） 年 备注： 月 月 日