附件1：个人健康情况排查表.docx

附件 1 个人健康情况排查表 姓名 : 体温 : 学校（单位）: 电话 : 考试身份：□考生 □工作人员 身份证号: 现居住地址（具体到门牌号） 有关情况 本人 共同居住人员 □是□否 □是□否 2. 28 天内本人有境外旅居史 □是□否 □是□否 3. 21 天内曾接触过来自中、高风险地区的有发热或呼吸道症状的患者 □是□否 □是□否 4. 21 天内曾接触过新冠病毒感染者或其密切接触者 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 ①进□冷链、海鲜、肉类等食品监管和从业人员等 □是□否 □是□否 ②集中医学观察场所从业人员等 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 一、流行病史 1. 21 天内有中、高风险地区旅居史 具体地区名单: 5. 聚集性发病患者（21 天内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场 所，出现 2 例及以上发热或呼吸道症状的患者） 二、风险人群 1. 流行病史中所述任一情况人员的共同居住者 2. 本人或共同居住者从事可能接触新冠病毒或新冠病毒感染者相关工 作的较高风险人群，主要包括: ③新冠肺炎医疗救治定点医院、医疗机构发热门诊和急诊等相关各类 人员等 ④边境、港□、码头、□岸、进□货物直接接触人员，民航等国际交 通运输工具从业人员、船舶引航员等登临外籍船舶相关从业人员，移 民、海关以及交通运输等相关工作人员等 3.纳入社区管理处于健康监测期的来自中高风险地区人员、解除医 学观察人员、入境人员等。 三、新冠肺炎相关症状 目前有，或者 14 天内有: 发热□是□否 干咳□是□否 乏力□是□否 鼻塞□是□否 流涕□是□否 咽痛□是□否肌痛□ 是□否 结膜炎□是□否 腹泻□是□否嗅(味)觉减退(丧失)□是□否 请确认上述情况属实。根据《传染病防治法》及疫情防控要求，不如实 提供信息将承担相应法律责任。 签名: 日期: 年月