中南林业科技大学调阅监控视频申请表.doc

中南林业科技大学调阅监控视频申请表 申请人 姓名 身份证号码 所属单位 联系电话 详细住址 调阅视频原因 申请日期/时间 调阅视频时段 年 年 月 日 月 时 分至 日 月 日 时 分 调阅视频位置 申请人单位意见 （公安机关证明） 签字（盖章）： 年 月 年 月 日 保卫处领导 审批意见 签字（盖章）： 日 视频镜头编号 调阅结果 经办人 声明：1、监控资料可能涉及个人隐私，除公、检、法等执法部门因工作需要外，禁止拷贝； 2、填报此申请表即视为自行承诺：对资料内容绝对保密，决不外泄，如造成不良影 响或后果，一律自负； 3、调阅监控视频应在事发 15 日以内。