附件：2019年天津医科大学招收台湾高中毕业生入学申请表.doc

2019 年天津医科大学招收台湾高中毕业生入学申请表 个人基本情况 姓名（中文） 出生日期 （公元） 性别 ____ /____ /____ (年/月/日) 台湾居民来往大陆 通行证（台胞证）号 一寸照片 身份证号码 （近期免冠证件照） 码 现就读学校 出生地 家庭永久地址 通讯地址 联系电话（含区号） 手提电话 电子邮件 备用电子邮件 紧急联络人及电话 姓名 任职机构及职务 联系电话（含区号） 家 庭 父亲 资 母亲 料 选报专业类志愿（按优先级填写） 专业类志愿顺序 专业类名称（请按“招生专业类一览表”中“招生专业类”名称填写） 第一专业类志愿 第二专业类志愿 如未被以上专业类录取，本人是否愿意被录取到其他专业类， □是 □否 请在方框内打√。 教育背景 时间 就读学校名称 学校所在地（市/县） 受教育程度（例如高中） 开始日期（年/月） 1 终止日期（年/月） 台湾地区大学入学考试学科能力测验成绩（请附考生成绩通知单复印件） 科 目 国文 英文 数学 社会 自然 实得级分 总 级 分 中学阶段课外活动、社会活动和个人兴趣特长 请填写你参加过的重要活动，主要包括以下几个方面：（1）学术活动：主要包括参加的各类学科竞赛、科 研活动、征文比赛、创新大赛、公开发表作品等；（2）文体活动：主要包括参加的各种文艺、体育活动；（3） 社会活动：如义工活动、学生组织活动、公益活动等。请附获奖证书复印件、公开发表作品复印件和其他有关证 明材料。 学术活动 起止年月 投入时间 小时/每周 周/每年 担任职务/所获荣誉/ 打算在大学 在活动中所做的贡献 继续发展 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 文体活动 起止年月 投入时间 小时/每周 周/每年 担任职务/所获荣誉/ 打算在大学 在活动中所做的贡献 继续发展 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 社会活动及其他 起止年月 投入时间 小时/每周 周/每年 担任职务/所获荣誉/ 打算在大学 在活动中所做的贡献 继续发展 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 2 个人陈述 说明：我们希望借此机会能对你有更多的了解，内容可以包括你对大学学习生活等方面的计划和设想、未来的职业理想、你的 思考和追求、希望到天津医科大学深造的原因等。请在表格内填写，字数限 1000 字以内。 3 备注： （1）本表为 2019 年天津医科大学招收台湾高中毕业生所用。 （2）本表请用电脑填写打印（简体或繁体字皆可），另需手写签名“申请人声 明”。 （3）请如实填写本表，否则将取消申请和录取资格。 申请人声明 本人确认所提交的申请信息及其他申请文件均真实、完整、准确，对所有因虚 假、错误、缺失信息导致的后果负全部责任。本人明确知晓如本人在申请过程中有 任何弄虚作假的企图或者行为都将导致本人失去被天津医科大学录取的资格。本人 承诺，如被天津医科大学录取，将认真履行了解并遵守中华人民共和国法律法规、 维护国家统一和学校规章制度的义务。 申请人签名：_______________________ 填表日期_______________________ 4