附件5：霍英东教育基金会高等院校青年科学奖推荐书（模板）.docx

附件 5 学科代码： 学科名称： 2023 年霍英东教育基金会高等院校 青年科学奖推荐书 (本推荐书模板作为填报内容参考，申报时请登录系统在线填报) 候选人姓名 所在单位 所在院系 通讯地址及邮编 填报日期 霍英东教育基金会 二○二一年制 填表说明 1. 所填论文、专著等应为正式刊物上刊登或正式出版，截止时间为推荐时上年度 12 月 31 日。 2. 表中栏目如没有内容，填写“无”。 3. 学科名称及代码，采用 GBT13745-2009 《学科分类与代码》，一般需填写三级 学科及代码。 一、基本情况 姓名 性别 出生日期 民族 政治面貌 证件类型 最高学位 现任行政职务 证件号码 最高学历 电子邮箱 联系电话 专业技术职务 学科名称 学科代码 相关学科 相关学科代码 从事专业 研究方向： 关键词： 1 个人简历 （从高中 毕业后填 起） 二、师德师风表现情况 1.师德师风表现简况（不超过一页） 2 2.师德师风表现所获荣誉（不超过 5 项） 3 序号 荣誉名称 颁发部门 1 2 3 4 5 注：请附相关荣誉证明 4 等级 获得时间 排序 三、科研工作情况 1. 主要学术创新贡献 1.1 详实、准确、客观地填写申请人在科学研究、服务国家重大战略需求、国家科技进 步及社会经济发展、推动行业技术进步、促进学科发展等方面做出的贡献，重点突出申 请人的学术造诣及科研创新性。（不超过二页） 5 1.2 标志性成果一（简要介绍近 5 年标志性研究成果的主要内容、学术贡献、科学价值 或社会经济价值，不超过一页） 6 7 标志性成果一代表性支撑材料（包括论文、著作、专利、转化、应用等） 序号 名称 类型 年度 有关情况 1 2 3 4 5 注：“有关情况”中论文指作者排序、期刊名称情况；专利指是否授权、授权国/申请国、专利 号/申请号、排序等。 8 1.3 标志性成果二（简要介绍近 5 年代表性研究成果的主要内容、学术贡献、科学价值或 社会经济价值，不超过一页） 9 10 标志性成果二代表性支撑材料（包括论文、著作、专利、转化、应用等） 序号 名称 类型 年度 有关情况 1 2 3 4 5 注：“有关情况”中论文指作者排序、期刊名称情况；专利指是否授权、授权国/申请国、专利 11 号/申请号、排序等。 1.4 标志性成果三（简要介绍近 5 年代表性研究成果的主要内容、学术贡献、科学价值或 社会经济价值，不超过一页） 12 13 标志性成果三代表性支撑材料（包括论文、著作、专利、转化、应用等） 序号 名称 类型 年度 有关情况 1 2 3 4 5 注：“有关情况”中论文指作者排序、期刊名称情况；专利指是否授权、授权国/申请国、专利 号/申请号、排序等。 14 2. 重要学术组织或期刊任（兼）职情况（不超过 5 项） 序号 起止年月 名称 1 2 3 4 15 职务 5 3.近五年承担的主要科研项目及获奖情况（不超过 8 项） 序号 项目名称 类型 年度 1 2 3 4 5 6 16 排序 有关情况 7 8 注：（1） “类型”分为科研项目、科技奖励或其他； （2）“有关情况”中科研项目填写项目性质即及来源、经费金额等；科技奖励填写奖励类型、 级别、奖励颁发部门，同时附上相关证明等。 四、教学工作情况 （限填 500 字） 教 学 简 况 17 序号 授课 1 情况 2 课程名称 授课对象 3 指导学 指导本科生 生情况 （人数 指导硕士生 及主要 成绩） 指导博士生 18 总课时数 选学总人次 四、教学工作情况（续） 成果名称 发表刊物，出版单位，时间 序号 （教改论文、专著和教学 （获奖的注明奖项名称、等级，时间和授奖部 排序 获奖） 门） 1 代表性 成果 2 3 经费 序号 项目名称 项目来源 排序 （万元） 1 承担教 改项目 2 3 19 主持或参加情况 起止 日期 五、发展规划 1. 平台团队（不超过一页） 20 （依托的平台、基地情况以及所在团队对申请人发展的支持情况。） 2. 近期工作设想（不超过一页） 21 （未来科研和教学工作的思路，主要体现在学科发展、团队建设及社会服务等方面。） 六、霍英东教育基金会高等院校青年科学奖 22 申请人承诺函 本人已认真阅读、了解了《霍英东教育基金会高等院校青年科学奖及教育教学奖管理办 法》以及《霍英东教育基金会高等院校青年科学奖及教育教学奖评审工作纪律》的有关规定， 在此郑重承诺： 1. 本表所填完全真实，如有虚假，愿意承担相应责任。 2. 在霍英东教育基金会高等院校青年科学奖及教育教学奖申报和评审过程中，严格遵守 《霍英东教育基金会高等院校青年科学奖及教育教学奖评审工作纪律》的要求，恪守职业道 德和科学道德，遵守评审规则和工作纪律，坚决杜绝任何可能影响评审公平性的不端行为。 如有违反，愿承担相应的责任，并按有关规定接受处理。 签名： 日期： 23 24 七、申请人所在学院（系）的推荐意见 对候选人的日常表现、道德操守、育人成效、学术贡献等的评价。 25 学院（系）院（系）长（主任） （签名并盖院章） 年 月 日 八、申请人所在高等院校校（院）长的审核意见 26 对本《推荐书》各项内容的真实性等签署具体意见。 27 大学（学院）校（院）长 （签名并盖校章） 年 28 月 日 九、申请人所在高等院校党委的评价意见 对候选人的政治思想表现以及立德树人、教书育人、为人师表等表现的评价。 29 大学（学院）党委书记 （签名并盖党委公章） 年 30 月 日