附件4：报名申请表（中文）.docx

国家汉办--美国大学理事会 赴美汉语志愿者教师项目申请表 请用鼠标点击符合本人情况的选项，方框中将出现 X 标记。 姓名 身份证号 英文名(如有) 性别 出生地 出生日期 (年/月/日) 婚姻状况 单身 已婚 男 女 离异 工作经验 小学教师 现任职务 初中教师 高中教师 其他学校教师，请说明： 大学教师 其他职务，请说明： 所教课程 国内单位 国内单位是否在美 有友好学校？ 有 友好学校英文名及所在城市和州： 无 1. 单位 全职工作时间 省，市 就职 （年/月） 小学 所教年级 高中 离职 （年/月） 职务 初中 大学 所教课程 其他学校教师，请说明： 简要职务描述 2. 单位 近期全职工作经验 全职工作时间 省，市 就职 （年/月） 小学 所教年级 高中 离职 （年/月） 职务 初中 大学 所教课程 其他学校教师，请说明： 简要职务描述 3. 其他所教年级 小学 初中 高中 大学 其他学校教师，请说明： 此项可另附纸补充。如果上述工作不是全职, 请补充说明. 教育背景 学校名称 省，市 入学 （年/月） 入学日期 毕业 （年/月） 学士 硕士 其他 学历 专业 所修教学法课程 教育背景 (高中以后) 学校名称 省，市 入学 （年/月） 入学日期 毕业 （年/月） 学士 硕士 其他 学历 专业 所修教学法课程 此项可另附纸补充。 证书 获得时间: 教师资格证书 对外汉语教学证书 普通话水平证书 种类: 高等学院 中学 职业中学 其他学校，请说明: 有 小学 无 无 获得时间: 等级: 一级甲等 一级乙等 二级甲等 证书种类/名称: 大学英语考试(CET) 托福考试 (TOEFL) 英语水平证明 获得时间: 无 英语专业考试(TEM) 雅思考试 (IELTS) 其它 水平/分数: 有, 获得时间： 有效护照 你是否有出国经历? 所获奖励 所获职业或教育奖励 其他技能或兴趣 其他语言能力 其他技能或兴趣（如 音乐，体育等） 有, 失效日期: 驾照 无 有 无 如持有驾照, 每周开车时间为多 少小时？ 无 如有, 何时 访问国家 出国目的 无 个人陈述 请简要说明你为什么要申请赴美教中国语言和文化, 并阐述你能为赴美志愿者教师项目做出的具体贡献。 (600 字以 内) 签证记录 你是否有过被拒绝美国签证的记录？ 你是否持有 J-1 签证去过美国？ 有 有 如果不确定，请填写相关单位/项目： 无 无 不确定 来访目的： 联系信息 单位地址 邮政编码 家庭住址 邮政编码 单位电话 传真号码 家庭电话 手机号码 电子邮件 Skype 账户 （如有） 紧急情况联系人 姓名： 联系电话： 关系： 联系地址： 家庭背景 关系 姓名 职业 工作单位 城市 省份 配偶 子女 父亲 母亲 兄弟 姐妹 你目前是否有亲属在美国居住? 有 无 如有, 请注明同你的关系及其在美身份: 单位推荐意见 （盖章） 省、自治区、市教育厅（委）意见 （盖章） 声明：本人保证上述各项中所提供的信息真实无误, 否则将被取消申请资格。 申请人签字： _________________________ 日期：:______________________ 填表须知: 1、各栏目内容如实填写; 2、栏目容量不够可另附纸补充。 联系电话