附件4：辽宁省教育系统先进工作者申报表.doc

辽宁省教育系统先进工作者 申报表 姓 名 工 作 单 位 大连工业大学 推 荐 单 位 大连工业大学 填 表 时 间 2023 年 8 月 填 表 说 明 一、本表必须如实填写，不得作假，违者取消参评资格。 二、本表采用 A4 纸规格，内容填写完毕后打印上报，表内的 年、月、日一律用公历和阿拉伯数字。 三、“照片”一律用近期半身免冠彩色照片电子版，粘贴到 表格中，随表格一起打印。 四、推荐单位填写 XX 市教育局、XX 高校。 五、“出生日期”“获奖时间”年份一律用 4 位数字表示， 月份一律用 2 位数字表示，如“2006.03”。 六、工作简历从参加工作时填起，起止时间填到月，年份用 4 位数字表示，月份用 2 位数字表示，如“1973.09-1977.07”， 前后时间要衔接，不得空断。 七、“从事德育或思想政治教育工作情况”一栏，由候选人 所在单位如实简要填写：（1）如担任过班主任或辅导员，填写 担任班主任或辅导员的年限、起止时间及其主要业绩；（2）从 事其他德育或思想政治教育工作的情况。 八、“所在单位意见”一栏，由申报人员所在单位盖章，其 中，高等学校人员由高等学校盖章。 1 姓 名 性 别 民 族 出生年月 政治面貌 教 龄 学 历 学 位 职 称 联系方式 工作单位 及职务 （照片） 大连工业大学 例：2005.07—2012.12 XX 县 XX 初中 教学副校长 工作简历 （职务） 按照获奖证书内容准确填写，包括获奖时间、名称、授予单位，原则上 按奖项重要程度排序。例： 2021.06 XX 市优秀共产党员 中共 XX 市委 获县级及以 上表彰奖励 情况（高校 教师填写获 校级及以上 表彰奖励情 况） 2 获县级及以 上表彰奖励 情况（高校 教师填写获 校级及以上 表彰奖励情 况） 包括时间、工作岗位、具体从事教育管理工作及主要工作业绩等。 近五年以来 主要教育管 理工作情况 从事德育或 思想政治教 育工作情况 （由所在单 位填写） 3 主要先进事迹（不超过 2000 字） 此处填写的主要事迹需与推荐名单一并公示 4 5 本人承诺在辽宁省教育系统先进个人参评过程中诚实守信， 申报人承诺 本表中所填内容以及提供的支撑材料都是真实、准确、有效的。 如有弄虚作假、违法、违纪、违规行为，自愿承担因此造成的一 切相关责任及后果，自愿取消本人评审资格，且再不得申报辽宁 省教育系统先进集体和先进个人的评选。 申报人签字： 年 月 日 所在单位意见 （盖 章） 年 县级教育部门 审核意见 月 日 （盖 章） 年 月 日 市级教育部门 审核意见 （盖 章） 年 注：省直单位可不填写县级教育部门、市级教育部门意见。 6 月 日