浮梁县城镇居民医疗保险理赔申请书.doc

浮梁县城镇居民医疗保险理赔申请表 投保单位 景德镇陶瓷学院 出险人 性别 出险时间 所在院系 班级 联系电话 申请金额 元人民币 申请时间 出险情况、主要病因及治疗经过： 院系审核（签字）： 投保单位（签章）： 年 月 日 年 月 日 申请人（签字）： 年 月 日