工程招标代理机构资格申请表.doc

附 件 1 工程招标代理机构资格申请表 机 构 名 称 填 表 日 期 年 月 日 原证书编号 现证书编号 中华人民共和国建设部制 填 表 说 明 1． 本 表 一 律 用 钢 笔 填 写 或 计 算 机 打 印 ， 字 迹 要 工 整 ， 不 得 涂 改。 2． 本 表 用 于 工 程 招 标 代 理 机 构 甲 级 资 格 和 暂 定 资 格 申 请 、 复 审。 3． 申 请 人 要 加 实 逐 项 填 报 有 关 情 况 ， 如 有 弄 虚 作 假 者 按 有 关 规定予以处罚。 4．本 表 填 列 数 据 用 阿 拉 伯 数 字 ，除 万 元 、 ％ 保 留 一 位 小 数 外 ， 其余均为整数。 5． 工 程 招 标 代 理 机 构 甲 级 资 格 在 表 二 可 填 写 近 三 年 公 司 承 担 过的主要工程招标代理项目，工程招标代理机构暂定资格在表二 可填写近一年公司承担过的主要工程招标代理项目。 6．表 五 、表 六 和 表 七 中 的 技 术 经 济 人 员 名 单 ，按 工 程 、会 计 、 经济、统计系列依次填写，同系列人员按高、中、初级顺序填写。 7． 表 五 、 表 六 、 表 七 、 表 八 、 表 九 及 表 十 栏 目 不 足 者 可 足 附 页。 8． 兼 营 工 程 招 标 代 理 业 务 的 单 位 ， 在 本 表 中 只 填 写 从 事 工 程 招标代理工作的人员及机构的基本情况。 9．本表所列栏目按有关规定需附证明材料者，资质审查时必须携带，其中 业绩证明文件包括委托合同、中标通知书和委托单位评价材料。 一、工程招标代理机构基本情况 机 构 名 称 联系电话 经 济 性 质 成立时间 营业执照注册号 开户银行及帐号 注 册 资 金 详 细 地 址 邮政编码 是否本单位专职人 法 定 代 表 人 技术经济 负责人 职称或执 从事工程 专职人员 业注册资格 管理年限 具有中级以上职称或者 范围 学历 员 相应执业注册资格人员 电话 是否本单位 是否本单位专职人 财 务 负 责 人 经营 学历 员 电话 其中具有造价工程 人 师执业资格人员 人 主营 兼营 资本金 资产总额 万元 流动资金 万元 万元 国家资本金 万元 利润总额 万元 法人资本金 万元 所得税 万元 所有者权益 资 金 万元 及 经 营 情 负债总额 万元 况 资产负债率 个人资本金 万元 净利润 万元 万元 外商资本金 万元 实收资本 营业盈余 万元 资本收益率 % 甲 级 近三年内 近三年内代理 近三年内代理 资 格 代理经营 招标的工程累 中标金额 3000 填 写 情况 计中标金额 暂 定 近一年内 近一年内代理 近一年内代理中标金 资 格 代理经营 招标的工程累 额 1000 万元以上、 填 写 情况 计中标金额万元 3000 万元以上的工程 万元 万元以上的工程 个 个 二、甲级资格机构近三年内（暂定资格为近一年内） 承担过的主要招标代理项目 委托 招标代理 工程 名称 委托单位 招标代理内容 及代理起止 日期 工程 中标通知 中标金额 书编号 （万元） 委托单位 人评 联系人和 电话 价意 见 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 甲级资格 填写 暂定资格 填写 近 三 年 内 代 理 中 标 金 额 3000 万 元 以 上 工 程 个 数 累 计 近三年内代理招标的工程累计中标金额 近 一 年 内 代 理 中 标 金 额 1000 万 元 以 上 ， 3000 万 元 以 下 工 程 个 数 累 计 近一年内代理招标的工程累计中标金额 三、工程招标代理机构法定代表人基本简况 姓 名 性 别 出生年月 职 务 职称或者执 业注册资格 文化程度 照 片 何时何校何专业毕业 工程管理资历 年 区号及电话 传 真 手 机 由何年月至何年月 工 作 简 历 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 本 人 签 章： 年 月 日 四、工程招标代理机构技术经济负责人基本简况 姓 名 性 别 职称或者执 业注册资格 职 务 出生年 月 照 文化程 度 片 何时何校何专业毕业 工程管理资历 年 区号及电话 传 真 手 机 由何年月至何年月 在何单位从事何工作、任何职 58 年 7 月 至 75 年 01 月 75 年 2 月 至 79 年 12 月 80 年 1 月 至 93 年 10 月 工 94 年 11 月 至 99 年 02 月 99 年 03 月 至 02 年 05 月 作 简 02 年 06 月 至 今 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 历 本 人 签 章： 年 月 日 五 、 工程招标代理机构 中级以上专业技术职称或者相应执业注册资格专职人员名单 是 序 号 姓 名 出生 年月 学 否 离 退 职称或执业 历 身份证号码 专业 注册资格证 书号 何时毕业 于何校 休 年毕业于 年毕业于 年毕业于 年毕业于 年毕业于 年毕业于 年毕业于 年毕业于 年毕业于 年毕业于 年毕业于 年毕业于 年毕业于 年毕业于 年毕业于 六 、 工程招标代理机构外聘 中级以上专业技术职称或者相应执业注册资格专职人员名单 序 号 姓 名 学历 职称或执业注 身份证号 是否离 是 否 册资格证书号 码 退休 兼 职 原工作单位 七、技术经济专家库 序 姓 号 名 工 作 单 位 职称或执 业注册资 格证书号 专业及突出业绩 联系区号 及电话 是 否 离 退 休 八 、 工程招标代理机构经营场所 设施、办公条件和管理规章制度情况 九、工程招标代理机构简历 十、工程招标代理机构内部职能结构情况（用框图表示） 十一、申请审查审批意见 工程招标代理机构申请 申请工程招标代理机构 县级建设行政主管部门审查意见 （级）资格 该单位申报资料已经审查核实，同意其申报为工 程招标代理机构 承担工程招标代理工程范围 （级）资格 承担工程招标代理工程范围 领导签字 （章） 200 年 月 200 年 月 日 省级建设行政主管部门审批（审查）意见 该单位申报资料已经审查核实，同意其申报为工 （级）资格 该单位申报资料已经审查核实，同意其申报为工 程招标代理机构 承担工程招标代理工程范围 （级）资格 承担工程招标代理工程范围 领导签字 （章） 审查时间 审查时间 日 地区级建设行政主管部门审查意见 程招标代理机构 （章） 200 年 月 日 领导签字 （章） 审查时间 200 年 月 日 建设工程教育网（www.jianshe99.com） 十二、建设部认定或订可意见 该单位申报资料已经审查核实，同意其为工程招标代理机构 （级）资格 领导签字 （章） 200 批 准 文 年 月 日 号 报名咨询电话：010-82326699 免费热线：4008105999 咨询时间：全天 24 小时服务（周六、周日及节假日不休息） 14