东华理工大学学生赴国（境）外留学申请表.doc

东华理工大学学生赴国（境）外留学申请表 中文 出生日期: 拼音 籍贯： 年 月 日 姓名 性别： 民族： 政治面貌： 学号： 身份证号码： 照片 申请留学项目名称： 所在院系/专业： 年级： 住址： 本人现住址 联系电话及 e-mail 电话： E-mail： 家庭现住址及电话 姓名： 保证人（父/母） 基本情况 电话： 工作单位名称及地址： 以往留学实习经历 外语水平（参加各种考 有无直系亲属在拟 试的名称、成绩、时 前往国家（地区）定 间），报名时请附成绩证 居或工作？如有，请 明及证书复印件。 注明。 个人简历（从高中填起）： 保证人意见（是否同意其赴国（境）外留学） 保证人签章 年 月 所在院系审核意见： 国际合作与交流处审核意见： 教务处审核意见： 负责人 负责人 签章 单位公章 年 月 日 签章 日 负责人 单位公章 年 月 签章 日 单位公章 年 月 日 本表一式三份，学生所在学院留存一份，国际合作与交流处留存一份，教务处留存一份。 本人及家长如实填写此表格，认真阅读《东华理工大学学生赴国（境）外留学协议书》 ，按学校要求 如期足额交纳学费等，并对国内学历认证机构对此项目的认证情况清楚并无异议。 申请人（签名）： 填表时间： 年 月 日