附件1：新冠肺炎疫情防控相关信息调查表.docx

新冠期间流行病学调查表 姓名 ： 性别 ： 手机号： 体温（医务人员填写）： ①近期有发热、咽痛、咳嗽等症状：£有 £无 ②近期是否有就诊过程：£是 £否 （就诊医院： 果： 时间： 诊断结 ） ③是否做过核酸检测：£是 £否 是否做过特异性抗体检测：£是 £否 （检测时间： 果： 地点： 检测结 ） ④近期（尤其是 14 d 内）到过中、高风险地区及周边地区：£有 £无 （地区名称 ： 交通工具：飞机£ 返鞍时间： 火车£ 公交车£ 隔离时间： 地铁 £ ） ⑤14 天内是否有与疑似及确诊人员接触史：£是 £否 ⑥14 天内是否有境外旅居史。£是 £否 ⑦14 天内是否接触过上述地区旅居史的人： £是 £否 （姓名： 点： 关系： 时间： ） ⑧14 天内是否参加过聚会、到过人群密集场所： £是 £否 地 （ 具 体 况： 情 ） ⑨其他补充：（请手抄下面内容在空白处） 本人承诺以上填写信息真实，如虚假填报瞒报，个人承担后果，并承 诺自填写日期起到体检日，不去高风险地区及周边地区。