高等学校学生及其家庭情况调查表（本专科学生2017年版）.doc

附表： 高等学校学生及家庭情况调查表 学校： 院（系）： 姓 名 性 别 毕 学 业 校 家 类 庭 型 年级： 出生年月 身份证 号 码 学 生 基 本 情 况 专业： 政治 面貌 民 族 入学前 户 口 □城镇 □农村 家 庭 人口数 □孤儿 □单亲 □残疾 □烈士或优抚对象子女 □低保家庭 □建档立卡贫困户 □其他 家庭通 讯地址 邮 编 政 码 姓名 联系电话 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入 （元） 健康状况 家 庭 主 要 成 员 情 况 家庭年收入 家 庭 有 关 信 息 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家 件： 庭 遭 受 突 发 意 外 事 。 家 庭 成 员 失 业 情 况 ： 因： 。 家 庭 欠 债 情 况 及 原 。 其他情况： 。 本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。 学生本人签名： 学生家庭所在地 乡镇或街道民政 部门确认签章 经办人签字： 学生家长或监护人签名： 年 月 日 月 日 单位名称： （加盖公章） 联系电话： 年 注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡 （镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。 填表说明： 《高等学校学生及家庭情况调查表》是学生在申请家庭经济困难 认定和申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时必须提交的 证明材料。请学生如实填写该表，到家庭所在地的乡（镇）或街道民 政部门核实、盖章。如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政 府代章。申报家庭经济困难时，向学校提交一张盖章的《调查表》原 件；申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时，向学校或经 办银行提交另一张盖章的《调查表》原件。 本表可复印使用，也可登录全国学生资助管理中心网站 （http://www.xszz.cee.edu.cn）下载。